VIÊM MÀNG NÃO

Cần chẩn đoán viêm màng não sớm để điều trị hiệu quả. Phần này đề cập đến bệnh ở trẻ em và trẻ > 2 tháng. Để chẩn đoán và điều trị các bệnh viêm màng não ở trẻ nhỏ < 2 tháng.

1.  Viêm màng não do vi khuẩn

Viêm màng não do vi khuẩn là một bệnh nặng có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Không thể dựa vào một triệu chứng lâm sàng duy nhất để chẩn đoán, nhưng bệnh sử có sốt và co giật với sự hiện diện của dấu màng não và thay đổi tri giác là các triệu chứng phổ biến gợi ý bệnh. Cần chẩn đoán phân biệt với viêm não do virus hoặc viêm màng não lao ở trẻ em có dấu màng não.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh

n Co giật

n Ói mửa

n Không bú hoặc uống được

n Đau đầu hoặc đau vùng gáy

n Bứt rứt

n Chấn thương đầu gần đây Qua thăm khám cần tìm kiếm:

n Rối loạn tri giác

n Cổ gượng

n Co giật lặp đi lặp lại

n Thóp phồng ở trẻ nhũ nhi

n Ban xuất huyết + tử ban

n Li bì

n Bứt rứt

n Bằng chứng của chấn thươngNhìn và cảm giác cứng cổ ở trẻ đầu gần đây gợi ý gãy xương sọ

Cũng tìm bất kỳ các dấu hiệu sau đây của tăng áp lực nội sọ:

n Rối loạn tri giác

n Phù gai

• Tư thế gồng cứng bất thường
• Yếu liệt một chi
• Thở bất thường

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Xác định chẩn đoán bằng chọc dò tủy sống, kiểm tra dịch não tủy (DNT). Nếu dịch não tủy đục, xem như là viêm màng não và bắt đầu điều trị trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm.
• Soi tế bào có thể xác định viêm màng não với bạch cầu trong dịch não tủy <100/mm3, glucose dịch não tủy (thấp < 1,5 mmol/lít hoặc tỷ lệ đường DNT/đường huyết ≤ 0,4), protein dịch não tủy (cao > 0,4 g/lít), nhuộm Gram và cấy dịch não tủy nếu có thể.
• Cấy máu nếu được

Thận trọng: nếu có những dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, cần cân nhắc chỉ định chọc dò tủy sống. Nếu nghi ngờ, nên điều trị viêm màng não ngay dù trì hoãn chọc dò tủy sống.

Điều trị

Điều trị bằng thuốc kháng sinh ngay trước khi có kết quả dịch não tủy nếu nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng hoặc thấy dịch não tủy đục. Nếu trẻ có dấu hiệu của bệnh viêm màng não và chọc dò tủy sống không thực hiện được, điều trị ngay lập tức.

„ Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt. Chọn một trong các phác đồ sau đây:

1. Ceftriaxone: 50 mg/kg TB hoặc TM mỗi 12 giờ; hoặc 100 mg/kg mỗi ngày một lần trong 7-10 ngày tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 30-60 phút.

hoặc

2. Cefotaxime: 50 mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ trong 7-10 ngày.

hoặc

3. Khi không có bằng chứng đề kháng kháng sinh nhóm chloramphen- icol và nhóm β-lactam làm theo hướng dẫn quốc gia hoặc chọn một trong hai phác đồ sau đây:
   • Chloramphenicol: 25 mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ cộng ampicillin 50 mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ trong 10 ngày.

hoặc

• Chloramphenicol: 25 mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ cộng với benzylpenicillin 60 mg/kg (100 000 U/kg) mỗi 6 giờ TM hoặc TB trong 10 ngày.

„ Xem lại điều trị khi có kết quả chọc dò tủy sống. Nếu chẩn đoán xác định viêm màng não, tiếp tục điều trị đủ liều kháng sinh đường toàn thân. Khi trẻ cải thiện, tiếp tục cephalosporin thế hệ thứ ba để hoàn tất điều trị, hoặc, chuyển sang chloramphenicol uống, trừ khi có lo ngại về khả năng hấp thu đường uống (ví dụ như ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng hoặc có tiêu chảy), trong những trường hợp này nên điều trị đầy đủ bằng đường tiêm.

Nếu đáp ứng kém với điều trị:

• Xem xét sự hiện diện của các biến chứng thường gặp: tụ dịch dưới màng cứng (sốt dai dẳng kèm với dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc thay đổi ý thức) hoặc áp-xe não. Nếu nghi ngờ, chuyển trẻ đến bệnh viện có chuyên khoa thần kinh để điều trị .
• Tìm dấu hiệu nhiễm trùng ở cơ quan khác có thể là nguyên nhân gây sốt, chẳng hạn như viêm mô tế bào ở vị trí tiêm, viêm khớp hoặc viêm xương tủy xương.

Tiến hành chọc dò tủy sống lại sau 3-5 ngày nếu còn sốt và tình trạng trẻ không cải thiện, tìm bằng chứng về sự cải thiện trên dịch não tủy (ví dụ: giảm số lượng bạch cầu và tăng nồng độ glucose).

Steroid

Điều trị bằng steroid mang lại lợi ích trong một số trường hợp viêm màng não do vi khuẩn (H. influenza, lao và phế cầu) nhờ làm giảm phản ứng viêm và cải thiện kết quả điều trị. Liều khuyến cáo dexamethasone trong viêm màng não do vi khuẩn là 0,15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày. Ste- roid nên được cho 10-20 phút trước khi sử dụng kháng sinh hoặc trong lúc truyền kháng sinh. Chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc sử dụng steroid thường quy trong tất cả các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn ở các nước đang phát triển, ngoại trừ lao màng não.

Không sử dụng steroid trong:

• Trẻ sơ sinh
• Nghi ngờ sốt rét thể não
• Nghi ngờ viêm não do virus

Trong vùng dịch tễ sốt rét, phải làm phết máu hoặc làm test nhanh chẩn đoán KST sốt rét, cần xem xét chẩn đoán phân biệt với sốt rét nặng hoặc sốt rét có thể là bệnh lý kèm theo.

„ Điều trị bằng thuốc kháng sốt rét thích hợp với từng loại tác nhân nếu có bệnh sốt rét, nếu không thực hiện được phết máu tìm KST sốt rét, cần cân nhắc việc điều trị sốt rét.

.2. Viêm màng não do não mô cầu

Khi có dịch viêm màng não do não mô cầu, chọc dò tủy sống có thể không cần phải được thực hiện cho tất cả các trẻ em có chấm hoặc ban xuất huyết – dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm màng não mô cầu.

• Đối với trẻ em từ 0-23 tháng, việc điều trị nên được thực hiện phù hợp với độ tuổi của trẻ và nên cố gắng tìm cách loại trừ các tác nhân khác gây viêm màng não.

 

• Đối với trẻ em trong độ tuổi từ 2-5 tuổi, Neisseria meningitidis là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất và điều trị ban đầu cần bao phủ tác nhân này.

„ Dùng ceftriaxone 100 mg/kg/ngày TB hoặc TM một lần mỗi ngày trong 5 ngày cho trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi hoặc ít nhất 7 ngày cho trẻ em từ 0-2 tháng.

Hoặc

„ Sử dụng chloramphenicol (100 mg/kg, tiêm bắp liều duy nhất, tối đa là 3 g). Nếu không cải thiện sau 24 giờ, cho liều thứ hai 100 mg/kg, hoặc chuyển sang dùng ceftriaxone như trên. Do chloramphenicol là dung dịch dạng dầu, nên sẽ khó tiêm nếu lượng thuốc quá nhiều do khó bơm thuốc qua ống tiêm. Nếu gặp phải vấn đề này, có thể chia liều thuốc thành hai lần và tiêm vào mỗi bên mông của trẻ.

.3.  Lao màng não

Lao màng não có thể biểu hiện thể cấp tính hoặc mạn tính, sự biểu hiện triệu chứng có thể rất khác nhau kéo dài từ 1 ngày cho đến 9 tháng. Thường biểu hiện bằng triệu chứng yếu liệt dây thần kinh sọ, nhức đầu tái đi tái lại, hội chứng màng não hoặc thay đổi tri giác. Các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu, bao gồm nhức đầu, nôn, sợ ánh sáng và sốt. Tham khảo các phác đồ mới nhất của quốc gia và quốc tế nếu nghi ngờ lao màng não. Nghĩ tới lao màng não nếu có những dấu hiệu sau đây:

• Sốt kéo dài 14 ngày.
• Sốt kéo dài > 7 ngày và gia đình có người mắc bệnh
• X-quang ngực gợi ý
• Bệnh nhân vẫn hôn mê dù đã điều trị tích cực viêm màng não do vi khuẩn.
• Bệnh nhân nhiễm HIV hoặc bị phơi nhiễm với
• Dịch não tủy có bạch cầu tương đối cao (thường < 500 bạch cầuml, lympho chiếm ưu thế), protein cao (0,8-4 g/l) và glucose thấp (< 1,5mmol/lít), hoặc bất thường dịch não tủy vẫn không cải thiện bất chấp điều trị kháng sinh thích hợp đối với viêm màng não do vi khuẩn.

Thỉnh thoảng, khi chẩn đoán không chắc chắn, thử điều trị lao bên cạnh điều trị viêm màng não do vi khuẩn. Tham khảo phần hướng dẫn điều trị chống lao quốc gia.

Điều trị: phác đồ điều trị tối ưu bao gồm:

„ Phác đồ bốn thuốc (HRZE) trong 2 tháng, sau đó là hai thuốc (HR) trong 10 tháng, tổng thời gian điều trị là 12 tháng.

 

 

• Isoniazid (H): 10 mg/kg (dao động 10-15 mg/kg), liều tối đa 300 mg/ ngày
• Rifampicin (R): 15 mg/kg (dao động 10-20 mg/kg), liều tối đa 600 mg/ kg/ngày
• Pyrazinamide (Z): 35 mg/kg (dao động 30-40 mg/kg)
• Ethambutol (E): 20 mg/kg (dao động 15-25 mg/kg)

„ Dexamethasone (0,6 mg/kg/ngày trong 2-3 tuần, giảm liều dần trong 2-3 tuần) nên được cho trong tất cả các trường hợp lao màng não.

„ Trẻ em bị lao màng não nghi ngờ hoặc xác định do vi khuẩn lao kháng thuốc có thể được điều trị bằng flouroquinolone và thuốc kháng lao hàng thứ hai, trong điều kiện chương trình chống lao đa kháng thuốc được quản lý tốt và phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc phải được tuân thủ. Điều trị phải được quyết định bởi một bác sĩ chuyên khoa lao của nhi.

Lưu ý: streptomycin không nên dùng cho trẻ em vì có thể gây ra độc thận và tai và gây đau khi tiêm bắp cho trẻ.

• Viêm màng não do Cryptococcus

Xem xét viêm màng não do Cryptococcus ở trẻ lớn có suy giảm miễn dịch nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm HIV. Trẻ có biểu hiện viêm màng não với rối loạn tri giác.

• Chọc dò tủy sống: áp lực tăng, nhưng số lượng tế bào, glucose và protein có thể bình thường.
• Xét nghiệm dịch não tủy bằng nhuộm với mực India, hoặc làm xét nghiệm ngưng kết nhanh với latex hoặc sắc ký miễn dịch nhanh với

Điều trị: kết hợp amphotericin và fluconazole .

Điều trị hỗ trợ

Cần đo nhiệt độ và thử đường huyết ở tất cả các trẻ em bị co giật. Điều trị khi sốt cao (≥ 39°C hoặc ≥ 102,2°F) với paracetamol, và điều trị hạ đường huyết.

„ Co giật: nếu co giật, điều trị cắt cơn co giật bằng diazepam tiêm mạch hoặc bơm hậu môn. Điều trị tình trạng co giật tái phát bằng những thuốc có tính phòng ngừa co giật như phenytoin hoặc phenobarbitone.

„ Hạ đường huyết: theo dõi đường huyết thường xuyên, đặc biệt là ở những trẻ đang co giật hoặc không ăn được.

• Nếu có hạ đường huyết, cho glucose 10% (dextrose) 5ml/kg TM hoặc tiêm tủy xương nhanh . Kiểm tra lại đường huyết sau 30 phút. Nếu còn ở mức thấp (< 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl), lặp lại glucose 10% (5 ml/kg). Nếu không thể kiểm tra được đường huyêt, điều trị hạ đường huyết ở tất cả trẻ có bệnh cảnh gợi ý hoặc đang có rối loạn tri giác.
• Ngăn ngừa hạ đường huyết bằng cách cho ăn qua đường miệng (xem ở trên). Nếu trẻ không ăn được, phòng ngừa hạ đường huyết bằng cách thêm 10 ml dung dịch glucose 50% vào 90 ml nước muối sinh lý 0,9% hoặc dung dịch Lactate Ringer’s truyền tĩnh mạch. Không được cho dịch vượt quá nhu cầu cơ bản theo cân nặng của trẻ. Nếu xuất hiện các dấu hiệu quá tải, ngừng truyền dịch ngay và cho ăn qua sonde dạ dày.

„ Trẻ hôn mê

• Thông thoáng đường thở.
• Cho trẻ ở tư thế phù hợp để tránh hít sặc.
• Xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ.
• Không cho trẻ nằm trên giường bị ướt.
• Chú ý các điểm tỳ đè.

„ Liệu pháp oxy: cho thở oxy nếu trẻ có co giật hoặc bị kèm viêm phổi nặng có giảm oxy máu (độ bão hòa oxy ≤ 90%), hoặc nếu trẻ tím tái, rút lõm ngực nặng, nhịp thở > 70 lần/phút. Mục tiêu giữ cho độ bão hòa oxy > 90%

„ Điều trị dinh dưỡng và dịch truyền: tuy trẻ bị viêm màng não do vi khuẩn có nguy cơ phù não do hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp hoặc quá tải dịch, nhưng nếu bù dịch không đủ có thể dẫn đến giảm tưới máu não. Điều trị mất dịch nếu có. Một số trẻ bị viêm màng não chỉ cần 50-75% nhu cầu dịch hằng ngày qua đường tĩnh mạch trong 2 ngày đầu để duy trì cân bằng dịch, lượng dịch nhiều hơn sẽ gây phù. Để tránh tình trạng quá tải dịch, đảm bảo ghi lại chính xác lượng dịch xuất nhập, và thường xuyên kiểm tra các dấu hiệu của quá tải dịch (phù mi mắt, gan to, ran ẩm 2 đáy phổi hoặc tĩnh mạch cổ nổi).

Chú ý hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn cấp và phục hồi chức năng . Cho ăn càng sớm càng tốt khi tình trạng trẻ tương đối an toàn. Cho bú mỗi 3 giờ nếu có thể, hoặc cho ăn sữa 15 ml/kg nếu trẻ có thể nuốt. Nếu còn nguy cơ hít sặc, sẽ an toàn hơn nếu tiếp tục nuôi ăn tĩnh mạch; hoặc cho ăn qua thông mũi dạ dày . Tiếp tục theo dõi đường huyết, và điều trị phù hợp (như trên) nếu đường huyết < 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl.

Theo dõi

Điều dưỡng nên theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tri giác (tần số thở, tần số tim, kích thước đồng tử) mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu (sau đó, 6 giờ một lần), và bác sĩ nên theo dõi các trẻ bệnh ít nhất 2 lần một ngày.

Khi xuất viện, đánh giá các vấn đề về thần kinh, đặc biệt là mất thính giác. Đo và ghi lại chu vi vòng đầu của trẻ nhũ nhi. Nếu có tổn thương thần kinh, cho bé tập vật lý trị liệu, và hướng dẫn mẹ tập cho bé những bài tập đơn giản.

Biến chứng

Biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn cấp tính của bệnh hoặc xuất hiện như những di chứng thần kinh:

• Các biến chứng trong giai đoạn cấp: co giật thường gặp, co giật khu trú có nhiều khả năng liên quan đến các di chứng thần kinh về .Các biến chứng cấp tính khác có thể bao gồm sốc  hạ natri máu và tụ dịch dưới màng cứng, có thể dẫn đến sốt kéo dài.
• Các biến chứng lâu dài: một số trẻ có thể bị điếc tiếp nhận, rối loạn hoặc chậm phát triển vận động và động

Theo dõi

Điếc tiếp nhận thường gặp sau viêm màng não. Đánh giá khả năng nghe ở tất cả trẻ viêm màng não sau khi xuất viện 1 tháng.

Các biện pháp y tế công cộng

Khi có dịch não mô cầu, tư vấn cho gia đình về khả năng xảy ra trường hợp bệnh khác trong gia đình để có thể báo cáo và điều trị sớm.

Hóa dự phòng chỉ nên chỉ định đối với những người tiếp xúc gần với người nhiễm não mô cầu.