Tiếp cận bệnh nhân đau bụng

Ở trẻ em, đau bụng là 1 triệu chứng thường gặp và không đặc hiệu cho 1 bệnh,phần lớn đau bụng có thể tự giới hạn như viêm dạ dày ruột , táo bón và bệnh nhiễm
virus. Thách thức với các bác sĩ lâm sàng là xác định xem bệnh nhân có nằm trong các tình
huống sau hay không:

●Nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng ví dụ như đau bụng cấp do viêm ruột thừa hoặc tắc
ruột( xoắn ruột, lồng ruột hoặc dính ruột) ,biểu hiện cấp tính của viêm ruột , viêm tụy
cấp, viêm gan,hoặc khối u trong ổ bụng.
●Nhiễm trùng ngoài ổ bụng cần điều trị đặc hiệu ( vd viêm phổi, viêm họng do liên cầu,
hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu).
●Các biểu hiện không thường gặp của 1 số bệnh ít phổ biến ( vd bệnh Hirschsprung,
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát ở bệnh nhân hội chứng thận hư)
● Toan đái tháo đường
Trong 1 nghiên cứu quan sát trên các trẻ có đau bụng được đánh giá tại các phòng khám
ngoại trú hoặc khoa cấp cứu thì 22% có chẩn đoán đau bụng cần phẫu thuật hoặc điều trị
kháng sinh [1,2]. Các nhà lâm sàng có kinh nghiệm gợi ý rằng : hầu hết các bệnh nhân
ngoại trú có tỉ lệ đau bụng nguy hiểm ở mức thấp.
Các điểm cần chú ý khi đánh giá đau bụng ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ như sau:
●Nguyên nhân đau bụng cấp có thể xảy ra phổ biến hơn ở 1 lứa tuổi đặc hiệu nào đó (
vd xoắn ruột ở trẻ sơ sinh, lồng ruột ở trẻ nhũ nhi lớn và trẻ nhỏ) (table 1).
●Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ không thể mô tả đươc các triệu chứng gây khó chịu cho chúng.
Ngoài ra, chúng có thể sợ hãi hơn trong lúc khám do đó để xác định chính xác tính chất
đau bụng của trẻ là 1 thách thức không nhỏ đối với các bác sĩ lâm sàng.

Hầu hết trẻ em , nguyên nhân đau bụng có thể xác định thông qua việc hỏi bệnh cẩn thận ,
thăm khám lâm sàng một hoặc nhiều lần và ( 1 số trường hợp) phải cần đến test hỗ trợ
chẩn đoán. Có 1 điều không thể tránh khỏi đó là 1 lượng nhỏ bệnh nhân xuất hiện các biểu
hiện sớm trong diễn tiến của bệnh ( vd viêm ruột thừa) hoặc các dấu hiệu mơ hồ và không
điển hình dẫn tới không thể chẩn đoán ngay trong lần đầu đánh giá.[2]. Do đó khám lâm
sàng nhiều lần và theo dõi sát bệnh nhân là yếu tố cơ bản trong đánh giá và quản lý trẻ có
đau bụng cấp.

1.NGUYÊN NHÂN

CAUSES —nguyên nhân đau bụng cấp ở trẻ em sẽ được tổng hợp trong bảng (table 1). Để
biết thêm chi tiết có thể xem . (See “Causes of acute abdominal pain in children and
adolescents”.)
Các nguyên nhân đe dọa đến tính mạng của đau bụng có thể liên quan đến các triệu chứng
lâm sàng cụ thể sau . (See “Causes of acute abdominal pain in children and adolescents”,
section on ‘Life-threatening causes’.)
●Chấn thương – các tổn thương trong ổ bụng có thể là nguyên nhân đe dọa tính mạng(
vd xuất huyết từ các vết rách ở tạng đặc, hoặc thoát dịch, thiếu máu các cơ quan do
tổn thương mạch máu, nhiễm trùng từ việc thủng tạng rỗng). Các kiểu chấn thương
hay gặp là tai nạn giao thông, ngã từ trên cao, đánh nhau.
●Biểu hiện của tắc ruột và dấu phúc mạc- các triệu chứng lâm sàng này liên quan tới
các tình trạng nguy hiểm trong ổ bụng cần chẩn đoán và điều trị ngay. Các bệnh có thể
gây tắc ruột và/hoặc dấu phúc mạc bao gồm:
•Ở trẻ sơ sinh có nôn dịch mật thì xoắn ruột ( là 1 biến chứng của ruột quay bất
toàn) và viêm ruột hoại tử cần được xem xét.
•Lồng ruột thường xảy ra ở trẻ từ 2 tháng tới 2 tuổi với biểu hiện đặc trưng là đau
thắt từng cơn và nôn .
•Viêm ruột thừa là nguyên nhân có thể gây phản ứng cục bộ( focal tenderness )và
dấu phúc mạc(peritoneal irritation) ở tất cả mọi lứa tuổi. Nó phổ biến nhất ở trẻ
trên 5 tuổi. (See “Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and
diagnosis”.)
•Tắc ruột do dính ruột( tiền sử phẫu thuật trước đó hoặc viêm trong ổ bụng hoặc
biến chứng của Hirschsprung , loét thủng,và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên
phát) là nguyên nhân ít gặp gây đau bụng ở trẻ em.
●Thoát vị bẹn nghẹt là nguyên nhân ngoài ổ bụng gây đau bụng có thể đe dọa đến tính
mạng. Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim là nguyên nhân ngoài ổ bụng hiếm gặp.
●Các bệnh hệ thống đe dọa tính mạng có liên quan tới đau bụng bao gồm toan đái
tháo đường và hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS).
●Ở trẻ đã có kinh nguyệt , các bệnh về đường sinh dục đe dọa tính mạng có thể là
nguyên nhân đau bụng bao gồm: bệnh viêm vùng chậu, abscess vòi-buồng trứng,chửa
ngoài tử cung vỡ.
Các bệnh phổ biến gây đau bụng cấp ở trẻ em bao gồm : viêm dạ dày ruột do virus, nhiễm
virus, viêm họng cấp do liên cầu, viêm phổi thùy, nhiễm trùng đường tiết niệu. Các nguyên
nhân thường gặp của đau bụng mạn hoặc tái diễn bao gồm colic ( ở trẻ sơ sinh) và táo bón.

(See “Causes of acute abdominal pain in children and adolescents”, section on ‘Common
causes’.)
Các nguyên nhân đau bụng thuộc đường tiêu hóa và không thuộc đường tiêu hóa .
(See “Causes of acute abdominal pain in children and adolescents”, section on ‘Other
causes’.)
●Các bệnh đường tiêu hóa biểu hiện đau bụng bao gồm : bệnh viêm ruột ( bệnh Crohn
hay gặp hơn là loét đại tràng) ,viêm túi mật ( phổ biến hơn ở trẻ có bệnh xơ nang ,
thiếu máu tán huyết, hoặc ở trẻ vị thành niên lớn) , viêm tụy , dị ứng protein trong sữa (
điển hình gặp ỏ trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi) ,rối loạn hấp thu , abscess trong ổ bụng( do
ruột thừa viêm vỡ)
●Các bệnh ngoài đường tiêu hóa có thể gây bệnh bao gồm Schonlein -Henoch (viêm
mạch IgA) ,cơn tắc mạch trong hội chứng thiếu máu hồng cầu hình liềm , sỏi tiết niệu(
điển hình bởi cơn đau quặn thận và đau bên hông), 1 số trường hợp là u và ngộ độc (
vd như ngộ độc chì , sắt). Xoắn buồng trứng và xoắn tinh hoàn cũng tương tự như
xoắn ruột và lồng ruột và có cùng cơ chế đau do thiếu máu cục bộ, thường có nôn.

2. TÌNH TRẠNG CẤP TÍNH

EVALUATION —mục tiêu đầu tiên của đánh giá đau bụng cấp ở trẻ em là xác định các tình
trạng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. 1 khi việc này được hoàn thành,
việc đánh giá các nguyên nhân gây đau bụng khác có thể kĩ lưỡng và đầy đủ các triệu
chứng lâm sàng của bệnh( vd tuổi , giới, tiền sử chấn thương, kiểu đau, triệu chứng liên
quan,các dấu hiệu khám trên lâm sàng, các cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán (algorithm
1 and algorithm 2).
History —Các tiền sử, bệnh sử quan trọng có thể giúp xác định nguyên nhân gây đau bụng
bao gồm tiền sử chấn thương, phẫu thuật bụng trước đó, sốt, nôn, vị trí đau bụng, và tính
chất của các triệu chứng đó. Tiền sử sản khoa ( bao gồm kì kinh cuối, tình trạng quan hệ
tình dục) nên được hỏi thêm ở trẻ nữ đã dậy thì .
Trauma —chấn thương vùng bụng ( điển hình là do tai nạn giao thông, ngã, đánh nhau) có
thể gây các tổn thương đe dọa tính mạng ( vd tổn thương tạng đặc hoặc thủng tạng
rỗng). Hỏi tiền sử chấn thương có thể không được khai ra bởi trẻ gây ra đánh nhau hoặc
trẻ chưa biết nói. (See “Overview of blunt abdominal trauma in children” and “Physical child
abuse: Recognition”, section on ‘Visceral injuries’.)
Mặc dù các triệu chứng của chấn thương bụng có thể nhận thấy ngay nhưng vẫn có 1 số
tổn thương xuất hiện muộn ( đau vai trái xuất hiện sau 1 u máu trong bao lách, nôn do tắc
nghẽn từ 1 khối u trong tá tràng, hoặc thủng ruột bị che lấp bởi tai nạn ô tô gây chấn thương
kiểu dây an toàn). (See “Overview of blunt abdominal trauma in children”, section on
‘Specific injuries’.)

3.TÍNH CHẤT CƠN ĐAU

Tính chất cơn đau (Characteristics of abdominal pain) —trẻ nhỏ dưới 2 tuổi có thể
không mô tả được cơn đau và vị trí đau. Chính những hạn chế này làm cho việc đánh giá
đau bụng ở trẻ trở nên khó khăn hơn. Cha mẹ thường nhận ra đau bụng ở trẻ nhỏ nhờ vào
dấu hiệu quấy khóc và co hai chân gập lên bụng. Trẻ ở tuổi tiền học đường có thể mô tả
cơn đau và vị trí đau mặc dù các mô tả này có thể không chính xác hoàn toàn. Trẻ trên 5
tuổi có thể nêu được tính chất cơn đau như khởi phát, tần suất, vị trí, thời gian.

Các chẩn đoán đặc hiệu liên quan đến các kiểu đau như sau:
●Viêm ruột thừa – đau quanh rốn sau lan ra hố chậu phải
●Ruột thừa vỡ ( giai đoạn sớm) , xoắn buồng trứng- cơn đau cấp tính, nặng, cục bộ
●Lồng ruột- đau đột ngột, co thắt
●Viêm dạ dày ruột- đau mơ hồ, toàn bụng
●Viêm gan và viêm túi mật- đau hạ sườn phải
●Viêm dạ dày , loét dạ dày- đau thượng vị
●Viêm tụy – đau liên tục quanh rốn thường lan ra sau lưng
●Sỏi thận- đau bên hông, lan từ trên xuống dưới
Trẻ có dấu phúc mạc tại 1 vị trí ( vd viêm ruột thừa) thì đau có thể tăng lên khi vận động ( vd
ho, đi lại) . Ngược lại bệnh nhân đau tạng có thể chỉ hơi khó chịu vùng bụng. Đỡ đau sau
mỗi lần nôn gợi ý tới bệnh lý ở ruột non[3]. Đỡ đau sau xì hơi gợi ý tới bệnh lý ở đại tràng.

4. KÈM THEO

●Sốt –trẻ đau bụng thường có đi kèm với sốt. Trong 1 nghiên cứu quan sát cho thấy
64% bệnh nhân tới khám có sốt.[2]. Bệnh nhân viêm ruột thừa thường sốt nhẹ . Hầu
hết bệnh nhân đau bụng kèm theo sốt là có nguyên nhân nhiễm trùng vd như viêm dạ
dày ruột, hội chứng nhiễm virus và viêm họng [1,2].
Các bệnh nhiễm khuẩn có thể gây đau bụng bao gồm:
•Viêm họng do liên cầu ( thường có đau rát họng, đau đầu, nôn) mặc dù vậy thì trẻ
viêm họng do virus cũng có thể đau bụng (see “Group A streptococcal
tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis”,
section on ‘Clinical features’)
•Nhiễm trùng đường tiết niệu (đôi khi có nôn và ít gặp hơn là đi ngoài ở trẻ
lớn)(see “Urinary tract infections in infants and children older than one month:
Clinical features and diagnosis”, section on ‘Clinical presentation’)
•Viêm phổi thùy dưới ( thường có các triệu chứng của hô hấp như thở nhanh,
hoặc ho nhưng khi sờ nắn bụng lại không đau)[4] (see “Community-acquired
pneumonia in children: Clinical features and diagnosis”, section on ‘Clinical
presentation’)
•Bệnh viêm vùng chậu (PID) ( hay gặp ở trẻ nữ đã có kinh nguyệt và đã có quan
hệ tình dục) (see “Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and
diagnosis”, section on ‘Clinical features’)
●Vomiting – nôn là triệu chứng thường gặp ở trẻ đau bụng. Ở 1 nghiên cứu trước đây
cho thấy 42% bệnh nhân đau bụng có kèm theo nôn.[2].
Trẻ có nôn kèm theo đau bụng ( đặc biệt trong trường hợp không có tiêu chảy) thì nên
đánh giá cẩn thận các tình trạng đe dọa đến tính mạng như tắc ruột, hoặc viêm phúc
mạc ruột thừa.
•Ở trẻ sơ sinh có đau bụng kèm theo nôn dịch mật thì xoắn ruột phải được xem
xét đầu tiên. (See “Intestinal malrotation in children”, section on ‘Clinical
presentation’.)

•Với trẻ có lồng ruột, nôn( ban đầu không có dịch mật, sau nôn ra dịch mật do tắc
ruột tiến triển) có thể xảy ra sau mỗi cơn đau. (See “Intussusception in children”,
section on ‘Clinical manifestations’.)
•Tắc ruột non có thể do nhiều nguyên nhân gây ra bao gồm: dính ruột sau phẫu
thuật hay sau 1 đợt viêm nhiễm trong ổ bụng. Nhiễm giun đũa là 1 nguyên nhân
phổ biến gây tắc ruột non. (See “Ascariasis”, section on ‘Complications’.)
•Buồn nôn và nôn là triệu chứng điển hình ở trẻ bị viêm ruột thừa. (See “Acute
appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Clinical
manifestations’.)
●Tiêu chảy –các bệnh sau có thể liên quan tới tiêu chảy :(see “Evaluation of diarrhea
in children”):
•Trẻ có đau bụng kèm theo tiêu chảy thì nguyên nhân phổ biến là do viêm dạ dày
ruột do virus.
•Nhiễm trùng đường tiết niệu cũng gây tiêu chảy.
•Tiêu chảy ( điển hình là phân nhày, nhiều nước) có thể do viêm ruột thừa đã hình
thành abscess.
•Trẻ bị lồng ruột có thể trong phân có máu,thi thoảng có lẫn nhày. Ngoài ra lồng
ruột có thể xảy ra sau khi bị viêm dạ dày ruột do virus ( đặc biệt là adenovirus).
(See “Intussusception in children”, section on ‘Clinical
manifestations’ and “Intussusception in children”, section on ‘Pathogenesis’.)
•Đi ngoài phân máu gợi ý tới viêm ruột nhiễm trùng , hội chứng tan máu tăng ure
huyết (HUS) hoặc bệnh viêm ruột.
Các triệu trứng khác có thể gợi ý tới nguyên nhân đau bụng bao gồm: ho ( viêm phổi) ,đau
họng( viêm họng ) ,rối loạn tiểu tiện( nhiễm trùng tiết niệu) đa niệu ( toan đái tháo đường)
tiểu máu( nhiễm trùng tiết niệu, chấn thương , sỏi tiết niệu, hội chứng tan máu tăng ure
huyết , Schonlein -Henoch )