điều trị viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh khớp khá phổ biến ở VIỆT NAM, tuy phổ biến nhưng chẩn đoán giai đoạn đầu cũng gặp không ít khó khăn.

1.  Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR–1987

Chẩn đoán xác định khi có 4/ 7 tiêu chuẩn trở lên

• Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
• Sưng đau kéo dài trên 6tuần tối thiểu 3 trong 14 khớp: ngón tay gần ( 2 ), bàn ngón ( 2 ), cổ tay ( 2 ), khuỷu ( 2 ), gối ( 2 ), cổ chân ( 2 ), bàn ngón chân ( 2 ).
• Sưng đau 1 trong 3 khớp: ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay.
• Sưng khớp đối xứng.
• Có hạt dưới da.
• Yếu tố dạng thấp dương tính.
• Hình ảnh xquang điển hình.

Trong điều kiện của Việt Nam chúng ta có thể dựa vào các yếu tố sau: Chẩn  đoán  xác  định  khi  có  ít  nhất  4 trong số 7 yếu tố và thời thời gian diễn biến của viêm khớp ít nhất phải  6 tuần

• Nữ, trung tuổi.
• Viêm các khớp nhỏ ở 2 bàn tay ( cổ tay, bàn ngón và ngón gần ), phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
• Viêm khớp đối xứng.
• Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
• Diễn biến kéo dài trên 2 tháng.

1.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa  Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu  Âu 2010  (ACR/EULAR 2010 – American  College of  Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn này có thể tham khảo, áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước 6 tuần. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥ 6/10 điểm

 

STT	TIÊU CHÍ		ĐIỂM
1.	Khớp tổn thương	·      1 khớp lớn	0
		·      2 – 10 khớp lớn	1
		·      1 – 3 khớp nhỏ	2
		·      4 – 10 khớp nhỏ	3
		·      > 10 khớp nhỏ	5
2.	Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)	·      Cả RF và Anti CCP âm tính	0
		·      RF hoặc Anti CCP dương tính thấp	2
		·      RF hoặc Anti CCP dương tính cao	3
3.	Phản ứng viêm cấp tính	·      Cả CPR và tốc độ máu lắng bình thường	0
		·      CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng	1
4.	Thời gian bị bệnh	·      <   6 tuần	0
		·      >= 6 tuần	1

 

Lưu ý

– Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai

– Khớp nhỏ:  Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần

– Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml

– Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường

– Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Giai đoạn đầu

– Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm khớp di chuyển.

– Thấp khớp phản ứng: xuất hiện sau các bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp không đối xứng, không để lại di chứng.

– Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt.

2.2. Giai đoạn sau

– Hội chứng Pierr Marie: viêm nhiều khớp, có ngón tay và ngón chân dùi trống, nguyên nhân thường do u.

– Bệnh gút: viêm khớp nhỡ, acid urics máu tăng, chủ yếu gặp ở nam.

– Bệnh viêm cột sống dính khớp: gặp ở nam giới trẻ, thường viêm các khớp lớn ở chân, hay có viêm dính khớp cốt sống.

– Biểu hiện khớp trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì: thường kèm theo các dấu hiệu toàn thân, và nội tạng.

– Thoái hoá khớp: thường gặp ở khớp gối và cột sống, đau là chủ yếu.

3. Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp

Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Phân loại này không đáp ứng được mục tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảo tồn chức năng khớp, tránh hủy khớp…. Do vậy, xác định mức độ hoạt động trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm can thiệp tích cực được dựa trên nhiều thông số như VAS, chỉ số Ritchie, chỉ số DAS- 28… được trình bày dưới đây.

3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

3.1.1. Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS – Visual Analog Scale)

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời  điểm  nghiên  cứu  được lượng hóa.

• Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
• Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa
• Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng

3.1.2. Thời gian cứng khớp buổi sáng 

Thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Theo tiêu chuẩn của EULAR thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất phải là 45 phút.

3.1.3. Số khớp sưng, số khớp đau

Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng ít nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR.

3.1.4. Chỉ số Ritchie

Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, cụ thể như sau: có 22 khớp được khảo sát cả hai bên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên – gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên- hộp), khớp bàn ngón chân (22 vị trí). Các khớp chỉ tính một vị trí, dù khám cả hai bên, có thể đau cả hai bên song chỉ tính điểm một lần: Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai cột sống cổ (04 vị trí). Như vậy, tổng cộng có 26 vị trí khớp được tính điểm. Tùy theo mức độ đau mà tại mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:

• 0 điểm- không đau
• 1 điểm- Đau ít, bệnh nhân kêu đau.
• 2 điểm- Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
• 3 điểm – Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.

Chỉ số Ritchie từ 0 đến tối đa là 78 điểm. Trong đợt tiến triển của bệnh, chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên (theo tiêu chuẩn của EULAR).

3.1.5. Tình trạng viêm trên xét nghiệm

Tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển. Trên cơ sở các thông số trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS.

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR

Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:

• Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
• Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên
• Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28 mm trở lên

Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score)

Thang điểm DAS đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được biết đến từ năm 1983 trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụng phổ biến từ những năm 90. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa trên các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS, chỉ số Ritchie. Với mỗi biến số đứng độc lập cũng có thể phản ánh phần nào mức độ hoạt động bệnh, khi cùng phối hợp với nhau để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều công thức được áp dụng. Ban đầu công thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khớp sưng  đau trên tổng số 44 khớp, bao gồm các khớp chi trên và chi dưới. Sau này Prevoo và cộng sự (1995) đã sửdụng 28 khớp bao gồm các khớp chi trên và 2 khớp gối trong nghiên cứu của ông để đánh giá  mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đã sử dụng trước đó.Đây cũng là những khớp đã thường bị tổn thương. Công thức DAS 28 (khảo sát với 28 khớp) hiện được sử dụng phổ biến trên thế giới  nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong  bệnh viêm khớp dạng thấp. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển. Để tính chỉ số DAS 28, ngoài tính  trạng  sưng và đau của khớp, các thông số cần  khảo sát là điểm số VAS, chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu hoặc CRP.

Trên thực tế, chỉ cần gõ vào trang www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html hoặc gõ DAS 28 sẽ chọn được trang nêu trên; sau khi điền đủ các thông số của bệnh nhân cụ thể theo yêu cầu sẽ có được chỉ số DAS 28 của bệnh nhân đó. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh như sau:

• DAS 28 < 2,9             Bệnh không hoạt động
• 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2    Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
• 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1    Hoạt động bệnh mức độ trung bình
• DAS 28 >5,1              Bệnh hoạt động mạn

4..Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

– Mục đích: 

• Kiểm soát được tiến triển viêm của bệnh.
• Ngăn ngừa được tổn thương khớp và giữ được chức năng cũng như cuộc sống bình thường cho người bệnh.
• Giảm được triệu chứng cho bệnh nhân.
• Tránh được các biến chứng của bệnh và của quá trình điều trị.
• Giáo dục, tư vấn cho ngưòi bệnh về bệnh, nõng cao chất lượng cuộc sống.

– Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.

– Nguyên tắc điều trị thuốc: Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhóm thuốc DMARD’s  kinh điển, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là Methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong 5 năm đầu và  sau đó là Methotrexat đơn độc. Các trường hợp có yếu tố tiên lượng nặng (Nồng độ RF và /hoặc Anti-CCP cao, mức độ hoạt động bệnh nặng, tình trạng hủy khớp), cần điều trị tích cực ngày từ đầu và xem xét chỉ định dùng các thuốc DMARD’s sinh học sớm (có kết hợp với methotrexat nếu không có chống chỉ định).

2. Các thuốc điều trị triệu chứng

2.1. Glucocorticoid

– Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s có hiệu quả; đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.

– Nguyên tắc điều trị: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid.

– Liều glucocorticoid

+  Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): Thường dùng mini bolus: Truyền tĩnh mạch 80- 125mg methyl-prednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5-2 mg/kg/24 h tính theo prenisolon.

+ Đợt tiến triển thông thường: Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao, thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08g, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống không steroid.

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5-7,5mg/24h, uống 1 lần duy nhất vào lúc 08g, sau ăn.

2.2. Thuốc chống viêm không steroid

– Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

– Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Felden, Brexin): 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex ): 200-400 mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

–  Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp  các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc 2. Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau:

– Paracetamol : 2-3 gam/ngày

– Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codeinâ) : 4-6 viên/ngày.

3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh

3.1. Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s

+ Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Biệt dược: Hydroxychloroquine (PlaquenilÒ viên nén 200 mg) hoặc Quinacrine Hydrochlorid (AtabrineÒ viên nén 100 mg).

Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối với người mẹ, và vẫn có thể cho con bú. Ngoài ra, chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.

Tác dụng không mong muốn: Chán ăn, nôn, đau thượng vị; xạm da khô da; viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

– Methotrexat

 Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.

 + Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến.

+ Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.

+ Tác dụng không mong muốn:  thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ

+ Liều: trung bình 10 – 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống.

+ Chế phẩm: 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg.

+ Cách dùng: Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần. Thường uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy  nhất vào  một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.

+ Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp.

-Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời gian dùng thuốc:

+Tế bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 2000/mm3.

+ Enzym gan, chức năng gan (tỉ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).

+ Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).

+ Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng  hô hấp.

+ Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới có vợ muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ thai.

+ Cần bổ xung acid folic (liều tương đuơng với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu.

+ Thường kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp và Methotrexat. Sự kết hợp này giảm tác dụng phụ về gan.

– Sulfasalazine (SalazopyrineÒ)

+ Thành phần : kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

+ Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexat hoặc được dùng kết hợp với methotrexat.

+ Chế phẩm: viên nén, 0,5 gam.

+ Liều và cách dùng: liều  2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viện, chia 2 lần.

+ Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus.

3.2 Các thuốc thuốc DMARDs sinh học

Như chúng ta đã biết, các thuốc DMARDs kinh điển bao gồm Methotrexat, thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine), sulfasalazine (Salazopyrine), Leflunomid- Arava®; Cyclosporin A -Neoral®…) trong đó Methotrexat đóng vai trò  quan trọng trong việc ổn định bệnh.Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn không kiểm soát được bệnh đặc biệt ở các đối  tượng có yếu tố liên lượng nặng. Quan điểm điều trị hiện nay cần điều trị sớm và tích cục nhằm bảo tồn cấu trúc và chức năng vận  động  của  khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống .

4. Các phương pháp điều trị khác

– Điều trị hỗ trợ: Nên chỉ định các thuốc chống loãng xương, đặc biệt nhóm biphosphonat với các bệnh nhân điều trị glucocorticoid  trên  01  tháng;  thuốc  chống thoái  hóa khớp tác dụng chậm (diacerhine- Artrodar®., Glucosamine  Sulfate- Viartril- S®); thuốc bảo về niêm mạc dạ dày, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao (nhóm ức chế bơm proton).

– Phục hồi chức năng, chống dính khớp: Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp,chống dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc gây đau tăng. Khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ bằng cách trang bị các dụng cụ phù hợp: các loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cài bằng khoá dán; cốc nhẹ, thìa có cán dài và to…Tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.

– Y học cổ truyền và nước suối khoáng: Trong các đợt tiến triển, các thuốnc chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hyđan, Vifotin…) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này.

– Điều trị ngoại khoa: Điệu trị nội soi rửa khớp (khớp gối) mang lại hiệu quả tốt. Chỉ định  với các khớp viêm, tràn dịch kéo dài, đặc biệt là khớp gối. Các phương pháp chỉnh hình, thay khớp nhân tạo ở nước ta mới chủ yếu là thay các khớp háng, và khớp gối. Gần đây các phẫu thuật  chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai nhằm đảm bảo chức năng vận động của bệnh nhân.

5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

– Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân: Các bệnh nhân được tuyên truyền, giáo dục nhằm tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ… tránh biến dạng khớp, thay đổi lối sống để có thể hòa nhập cộng đồng. Tốt nhất là tổ chức câu lạc bộ bệnh nhân.

– Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh

Tái khám hàng tháng. Lý tưởng nhất là tái khám theo hẹn của thầy thuốc riêng của mình. Mỗi lần khám cần thiết tuân thủ các bước sau:

– Khám nội khoa tổng thể

– Xét nghiệm hàng tháng

+ Các xét nghiệm bắt buộc: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.

+ Trường hợp có rối loạn đường máu, lipid  máu kèm theo: Bilan đường máu, mỡ máu.

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: định lượng cortison máu

+ Có thể siêu âm khớp tổn thương.

– Các xét nghiệm có thể chỉ định tùy theo tình trạng bệnh, loại thuốc dùng: nội soi dạ dày tá tràng, X quang tim phổi hoặc khớp ngoại vi, đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng…

– Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm, thuốc bảo về niêm mạc dạ dày…), thuốc điều chỉnh các bệnh kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn đường máu, lipid máu…).