ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

Sốt rét nặng, thường do Plasmodium falciparum gây ra, là một tình trạng có thể đe dọa tính mạng. Bệnh khởi đầu với sốt và thường nôn ói. Ở trẻ em, có thể xấu đi nhanh chóng trong vòng 1-2 ngày, xuất hiện các biến chứng, phổ biến nhất là hôn mê (sốt rét thể não) hoặc các mức độ thay đổi tri giác nhẹ hơn, không thể ngồi hay uống được (kiệt sức), co giật, thiếu máu nặng, suy hô hấp (do nhiễm toan) và hạ đường huyết.

1.Sốt rét nặng

Bệnh sử: trẻ em bị sốt rét nặng có biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng được liệt kê dưới đây. Thay đổi hành vi, lú lẫn, buồn ngủ, thay đổi ý thức và yếu toàn thân thường là chỉ điểm của ‘sốt rét thể não’.

Khám: tiến hành đánh giá lâm sàng nhanh, đặc biệt chú ý đến tri giác, huyết áp, nhịp thở, độ nông sâu của nhịp thở và dấu hiệu xanh xao. Tìm dấu hiệu cổ gượng, khám tìm ban để loại trừ các chẩn đoán khác. Các dấu hiệu chính gợi ý sốt rét nặng gồm:

• nhiều cơn co giật toàn thân: hơn hai cơn trong 24 giờ
• Thay đổi tri giác, bao gồm cả tình trạng hôn mê sâu
• Kiệt sức, li bì, như trẻ không thể đi lại hoặc ngồi dậy mà không có sự giúp đỡ
• Suy hô hấp và thở sâu, gắng sức (kiểu thở kussmaul của tình trạng toan hóa máu)
• Phù phổi (hoặc bằng chứng trên x-quang)
• Chảy máu bất thường
• Vàng da trên lâm sàng và bằng chứng của suy chức năng các cơ quan trọng yếu khác
• Xanh xao nặng (thiếu máu nặng)
• Suy tuần hoàn hoặc sốc với huyết áp tâm thu < 50 mmhg
• Tiểu hemoglobin (màu xá xị)

Xét nghiệm: những kết quả xét nghiệm sau chứng tỏ trẻ đang bị sốt rét nặng

• Hạ đường huyết (đường huyết < 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl). Kiểm tra đường huyết ở tất cả trẻ em có dấu hiệu gợi ý sốt rét nặng.
• Mật độ ký sinh trùng trong máu cao (phết máu dày và phết máu mỏng khi cần xác định loài). Tăng mật độ ký sinh trùng sốt rét > 100.000/ml (2,5%) ở những vùng có tần suất lây lan thấp hoặc mật độ ký sinh trùng 20% ở những vùng có tần suất lây lan cao. Trường hợp soi dưới kính hiển vi khó thực hiện hoặc bị trì hoãn, chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả test nhanh.
• Thiếu máu nặng (Hct < 15% hoặc Hb < 5 g/dl)
• Lactate máu cao (> 5 mmol/lít)
• Creatinine huyết thanh cao (suy thận, creatinine > 265 micromol/l)
• Chọc dò tủy sống để loại trừ viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ bị sốt rét nặng có thay đổi tri giác hoặc hôn mê, chọc dò tủy sống nên được thực hiện khi không có chống chỉ định . Nếu chọc dò tủy sống bị trì hoãn và không loại trừ được viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh cho viêm màng não song song với điều trị sốt rét .

Nếu nghi ngờ sốt rét nặng và phết máu lần đầu âm tính, làm test nhanh ký sinh trùng sốt rét nếu được. Nếu kết quả dương tính, tiến hành điều trị sốt rét nặng nhưng phải tiếp tục đi tìm những bệnh lý nặng khác (trong đó có nhiễm khuẩn nặng). Nếu test nhanh âm tính, khả năng thấp sốt rét là nguyên nhân của tình trạng nặng, cần đi tìm một nguyên nhân khác.

Điều trị

Những biện pháp điều trị cấp cứu cần thực hiện trong giờ đầu

„ Nếu trẻ hôn mê, giảm thiểu nguy cơ hít sặc bằng cách đặt thông dạ dày và hút dịch dạ dày. Thông thoáng đường thở, đặt trẻ nằm tư thế nằm nghiêng.

„ Kiểm tra đường huyết và xử trí hạ đường huyết nếu có . Nếu không kiểm tra được cần cho glucose nếu vẫn nghi ngờ hạ đường huyết.

„ Điều trị co giật bằng diazepam tiêm tĩnh mạch hoặc bơm hậu môn ). Không điều trị phòng ngừa co giật.

„ Điều trị thuốc kháng sốt rét (xem phần tiếp theo).

„ Nếu sốt, hạ sốt bằng paracetamol hoặc ibuprofen giữ thân nhiệt dưới 39oC.

Kiếm tra và điều trị tình trạng mất nước kèm theo nếu có

„ Điều trị thiếu máu nặng.

„ Theo dõi thường xuyên sinh hiệu và triệu chứng thần kinh.

Điều trị kháng sốt rét

Nếu cần trên 1 giờ để có kết quả phết máu hoặc test nhanh, bắt đầu điều trị thuốc kháng sốt rét ngay trước khi có chẩn đoán xác định.

Artesunate tiêm tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn để điều trị sốt rét nặng do P. falciparum. Nếu không có sẵn, dùng artemether hoặc quinine tiêm tĩnh mạch. Dùng đường tiêm đến khi trẻ có thể uống thuốc hoặc tối thiểu 24 giờ ngay cả khi bệnh nhân có thể uống sớm hơn.

„ Artesunate: cho artesunate liều 2,4 mg/kg TM hoặc TB lúc nhập viện, tiếp đó vào giờ thứ 12 và 24, sau đó cho hàng ngày cho đến khi trẻ có thể dùng thuốc uống nhưng tối thiểu là 24 giờ ngay cả khi trẻ có thể uống sớm hơn.

„ Quinine: cho liều tấn công quinine dihydrochloride liều 20 mg/kg pha với dịch truyền 10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong vòng 2-4 giờ. Sau đó 8 giờ, dùng liều 10 mg/kg quinine pha loãng truyền trong thời gian hơn 2 giờ, lặp lại mỗi 8 giờ đến khi trẻ có thể dùng thuốc uống. Tốc độ truyền quinine dihydrochloride không được vượt quá 5 mg/kg/giờ.

Quinine dùng đường tĩnh mạch không bao giờ được tiêm nhanh (bolus) mà phải truyền chậm trong 2-4 giờ dưới sự giám sát chặt chẽ của điều dưỡng. Nếu không có quinine truyền tĩnh mạch, quinine dihydrochloride có thể được pha loãng, chia nhỏ liều tiêm bắp. Chia đôi liều tấn công mỗi 10 mg/kg tiêm vào mặt trước hai bên đùi. Sau đó, tiếp tục với 10 mg/kg mỗi 8 giờ cho đến khi uống thuốc được. Việc pha loãng truyền tĩnh mạch dễ hấp thụ hơn và ít đau hơn.

„ Artemether: cho artemether liều 3,2 mg/kg TB lúc nhập viện, sau đó 1,6mg/kg mỗi ngày cho đến khi trẻ có thể dùng thuốc uống. Sử dụng một ống tiêm tuberculin 1 ml để tiêm lượng thuốc nhỏ. Do mức độ hấp thu artemether rất thay đổi, chỉ nên sử dụng khi artesunate hoặc quinine không có sẵn.

Dùng thuốc kháng sốt rét đường tĩnh mạch để điều trị bệnh sốt rét nặng ít nhất 24 giờ; sau đó, điều trị bằng liệu trình kết hợp thuốc mà căn bản là artemisinin, ví dụ:

• artemether-lumefantrine
• artesunate + amodiaquine
• artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine
• dihydroartemisinin + piperaquine

Điều trị hỗ trợ

• Đảm bảo chăm sóc điều dưỡng chu đáo, đặc biệt đối với bệnh nhân hôn mê.
• Đảm bảo cung cấp dịch hằng ngày đủ, và theo dõi cẩn thận bằng bảng dịch xuất – nhập.
• Đối với trẻ không ăn được trên 1-2 ngày, nên cung cấp chất dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày hơn là nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài.
• Tránh sử dụng bất kỳ loại thuốc có hại nào như corticoid, dextran trọng lượng phân tử thấp và các thuốc kháng viêm khác.

Mất nước

Thăm khám thường xuyên các dấu hiệu mất nước hoặc quá tải dịch, và điều trị phù hợp. Dấu hiệu đáng tin cậy nhất của quá tải dịch là gan to. Dấu hiệu khác gồm nghe tim có tiếng gallop, ran ẩm ở đáy phổi và tĩnh mạch cổ nổi. Phù mi mắt là một dấu hiệu hữu ích để tìm quá tải dịch.

Nếu sau khi bù nước cẩn thận, lượng nước tiểu 24 giờ < 4 ml/kg, cho furosemide tĩnh mạch, khởi đầu với liều 2 mg/kg. Nếu không hiệu quả, tăng gấp đôi liều sau mỗi giờ tối đa là 8 mg/kg (truyền trong 15 phút). Liều lượng lớn nên được cho một lần để tránh gây độc thận.

Đối với một trẻ hôn mê

„ Thông thoáng đường thở

„ Đặt trẻ ở tư thế nghiêng hoặc đầu cao 30º để chống hít sặc.

„ Nuôi ăn qua thông dạ dày và để giảm nguy cơ hít sặc.

„ Xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ.

• Không được để trẻ nằm trên giường ướt.
• Chú ý đến các điểm tì đè gây loét.

2. Biến chứng

Hôn mê (sốt rét thể não)

Triệu chứng sớm nhất của sốt rét thể não là bệnh diễn tiến nhanh (trong 1-2 ngày) với sốt, tiếp theo là không ăn uống được, sau đó thay đổi hành vi hoặc tri giác. Ở trẻ bị sốt rét thể não:

• Đánh giá, theo dõi và ghi nhận mức độ ý thức theo AVPU hoặc một thang điểm hôn mê khác cho trẻ em được sử dụng tại địa phương (xem tr. 18).
• Loại trừ các nguyên nhân hôn mê khác có thể điều trị được (như hạ đường huyết, viêm màng não do vi khuẩn). Luôn luôn loại trừ hạ đường huyết bằng cách kiểm tra đường huyết; nếu không thực hiện được, điều trị luôn hạ đường huyết (xem tr. 161). Tiến hành chọc dò tủy sống nếu không có chống chỉ định. Nếu không thể chọc dò được nhằm loại trừ viêm màng não, cho kháng sinh điều trị như viêm màng não do vi khuẩn (xem phần 6.3, tr. 167).
• Theo dõi tất cả các dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp và lượng nước tiểu).
• Cắt cơn co giật nếu có.

Co giật

Co giật thường gặp trước và sau khi xuất hiện tình trạng hôn mê. Co giật có thể rất kín đáo, chẳng hạn như rung giật nhãn cầu từng cơn, co quắp một chi, một vùng hoặc giật khoé miệng, thở không đều.

„ Điều trị chống co giật với diazepam bơm hậu môn hoặc tiêm tĩnh mạch chậm

• Kiểm tra đường huyết để loại trừ hạ đường huyết, và điều chỉnh với glucose tiêm mạch nếu có hạ đường huyết; nếu không đo được đường huyết, điều trị luôn hạ đường huyết

„ Nếu co giật lặp đi lặp lại, cho phenobarbital

„ Nếu nhiệt độ ≥ 39°C, cho một liều paracetamol.

Sốc

Một số trẻ có thể bị sốc, với tay chân lạnh, da nổi bông, mạch nhanh nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch > 3 giây và hạ huyết áp. Những dấu hiệu này cho thấy có thể có nhiễm khuẩn huyết, mặc dù mất nước cũng có thể góp phần vào tình trạng hạ huyết áp.

• Điều trị giảm thề tích một cách phù hợp
• Cấy máu
• Tổng phân tích nước tiểu.

„ Điều trị thuốc kháng sốt rét song song điều trị kháng sinh đối với nhiễm khuẩn huyết

Thiếu máu nặng

Thiếu máu nặng biểu hiện ở dấu hiệu lòng bàn tay rất nhạt, thường có mạch nhanh, khó thở, lú lẫn hay bứt rứt. Dấu hiệu của suy tim như tiếng gallop, gan to và hiếm gặp hơn, có thể gặp phù phổi (thở nhanh, nghe phổi thấy ran ẩm)

Truyền máu càng sớm càng tốt đối với:

• Tất cả trẻ có Hct ≤ 12% hoặc Hb ≤ 4 g/dl
• Những trường hợp thiếu máu nhẹ hơn (Hct > 12-15%; Hb 4-5 g/dl) mà có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
  • sốc hoặc lâm sàng có mất nước
  • thay đổi tri giác
  • toan hô hấp (nhịp thở sâu, gắng sức)
  • suy tim
  • mật độ ký sinh trùng cao (> 20% các tế bào hồng cầu nhiễm ký sinh trùng).

„ Cho 10 ml/kg hồng cầu lắng hoặc 20 ml/kg máu toàn phần truyền trong 3-4 giờ.

• Thường không chỉ định lợi tiểu, vì những trẻ này thường có giảm thể tích tuần hoàn với giảm thể tích máu.
• Kiểm tra nhịp thở và mạch mỗi 15 phút. Nếu một trong số chúng tăng lên, truyền máu chậm lại. Nếu có bất kỳ bằng chứng về tình trạng quá tải do truyền máu, cho furosemide tĩnh mạch (1-2 mg/kg) đến tổng liều tối đa là 20
• Sau khi truyền máu, nếu Hb còn thấp, truyền máu lặp lại
• Ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng, tình trạng quá tải thường gặp và là biến chứng nghiêm trọng. Truyền máu toàn phần (10 ml/kg thay vì 20ml/kg) một lần và không lặp lại.

„ Sắt folate viên hoặc sắt syrup cho hàng ngày trong 14 ngày.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết (glucose máu < 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl) rất thường gặp ở trẻ em < 3 tuổi, đặc biệt ở trẻ đang co giật và đang hôn mê. Tình trạng này dễ dàng bị bỏ qua do triệu chứng lâm sàng có thể giống sốt rét thể não. Hạ đường huyết nên được điều trị nếu glucose máu < 3 mmol/l (54 mg/dl).

„ Cho 5 ml/kg dung dịch glucose 10% (dextrose) tiêm mạch nhanh . Nếu không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch, chích tủy xương  hoặc cho glucose dưới lưỡi. Kiểm tra lại đường huyết sau 30 phút, lặp lại dextrose (5 ml/kg) nếu glucose máu còn thấp (< 3,0 mmol/l; < 54 mg/dl).

Ngăn ngừa hạ đường huyết nặng hơn trên một trẻ hôn mê bằng cách duy trì đường truyền với dung dịch dexstrose 10% in saline hoặc Lactate Ringer’s (thêm 20 ml dung dịch glucose 50% vào 80 ml nước muối sinh lý 0,9% hoặc Lactate Ringer’s). Không cho quá nhu cầu dịch cơ bản theo cân nặng của trẻ ). Theo dõi glucose máu và các dấu hiệu quá tải. Nếu trẻ có dấu hiệu quá tải và glucose máu vẫn còn thấp, dừng truyền dịch; lặp lại tiêm mạch với glucose 10% (5 ml/kg), và cho ăn bằng ống thông mũi dạ dày nếu có thể.

Một khi trẻ có thể ăn bằng đường miệng, ngừng điều trị đường tĩnh mạch và nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày. Cho bú mỗi 3 giờ nếu có thể, hoặc cho ăn sữa 15 ml/kg nếu đứa trẻ có thể nuốt. Nếu trẻ ăn mà còn có nguy cơ hít sặc, đặc biệt không có phản xạ hầu họng, cho dung dịch đường hoặc chia nhỏ thức ăn qua ống thông mũi dạ dày . Tiếp tục theo dõi glucose máu, và điều trị phù hợp (như vừa trình bày) nếu nồng độ glucose máu < 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl.

Suy hô hấp (toan máu)

Suy hô hấp biểu hiện với triệu chứng thở sâu, gắng sức, nghe phổi trong, thường kèm theo triệu chứng rút lõm ngực. Nguyên nhân thường gặp là nhiễm toan chuyển hóa (thường gặp nhiễm toan acid lactic). Trẻ có thể hoàn toàn tỉnh táo, nhưng thường trẻ có thay đổi tri giác, suy kiệt, sốt rét thể não, thiếu máu nặng hoặc hạ đường huyết. Suy hô hấp do toan máu cần phân biệt với viêm phổi (bệnh sử có tình trạng hít sặc) hoặc phù phổi do quá tải dịch. Nếu có toan máu:

• Cung cấp oxy
• Điều trị nguyên nhân gây toan, đặc biệt là tình trạng mất nước và thiếu máu nặng:
  • Nếu Hb ≥ 5 g/dl, cho 20 ml/kg normal saline hoặc Lactate Ringer’s (dung dịch Hartmann’s) truyền TM trong 30 phút.
  • Nếu là Hb < 5 g/dl, truyền máu toàn phần (10 ml/kg) trong 30 phút và thêm 10 ml/kg trong 1-2 giờ mà không cần dùng thuốc lợi tiểu. Kiểm tra nhịp thở và mạch mỗi 15 phút. Nếu mạch tăng, truyền máu chậm lại để tránh phù phổi (xem hướng dẫn về truyền máu, phần 6, tr. 308).

„ Liên tục theo dõi đáp ứng lâm sáng (độ bão hòa oxy, Hb, thể tích khối hồng cầu, đường huyết và tình trạng cân bằng kiềm toan nếu được).

Viêm phổi hít

Điều trị viêm phổi ngay, vì có khả năng gây tử vong cao.

• Cho trẻ nằm nghiêng bên hoặc đầu cao 30o.
• Thở oxy nếu độ bão hòa oxy là ≤ 90% hoặc nếu không đo được SpO mà kèm tím tái, thở co lõm ngực nặng hoặc nhịp thở ≥ 70 lần/phút.
• Tiêm tĩnh mạch ampicillin và gentamycin trong 7 ngày.

Theo dõi

Trẻ bệnh cần được theo dõi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ và bởi bác sĩ ít nhất hai lần một ngày. Lượng dịch truyền phải được kiểm tra hàng giờ. Trẻ em nhập viện với tình trạng chân tay lạnh, hạ đường huyết, suy hô hấp và/hoặc tình trạng hôn mê sâu có nguy cơ tử vong cao và phải được theo dõi sát.

• Theo dõi và báo cáo ngay khi có bất kỳ sự thay đổi tri giác, hành vi hoặc co giật của trẻ.
• Theo dõi nhiệt độ, mạch, nhịp thở (và huyết áp nếu có thể) mỗi 6 giờ trong ít nhất 48 giờ đầu.
• Theo dõi đường huyết mỗi 3 giờ cho đến khi trẻ hoàn toàn tỉnh táo.
• Kiểm tra tốc độ dịch truyền thường xuyên. Nếu có thể, dùng buồng tiêm truyền với thể tích 100 – 150 Tránh truyền dịch trực tiếp cho trẻ từ một chai hoặc túi 500 ml hoặc 1 lít, đặc biệt khi không thể giám sát thường xuyên. Có thể bỏ bớt một phần chai hoặc túi dịch để giảm bớt thể tích dịch trước khi bắt đầu truyền. Nếu không loại bỏ được nguy cơ quá tải do truyền dịch, nên bù nước hoặc cho ăn qua sonde dạ dày sẽ an toàn hơn.
• Ghi chú cẩn thận lượng dịch xuất nhập trong ngày (bao gồm cả dịch truyền tĩnh mạch).

3.  Sốt rét không biến chứng

Sốt rét không biến chứng có triệu chứng đa dạng và dễ dàng nhầm lẫn với các nguyên nhân gây sốt khác:

Chẩn đoán

• Sốt (nhiệt độ ≥ 37,5°C hoặc ≥ 99,5°F) hoặc bệnh sử có sốt
• Phết máu có ký sinh trùng sốt rét hoặc test nhanh tìm ký sinh trùng sốt rét dương tính
• Không có dấu hiệu của bệnh sốt rét nặng như:
• thay đổi tri giác
• thiếu máu nặng (Hct <15% hoặc Hb <5 g/dl)
• hạ đường huyết (đường huyết < 2,5 mmol/lít hoặc < 45 mg/dl)
• suy hô hấp
• vàng da

 

Lưu ý: nếu một đứa trẻ trong khu vực dịch tễ sốt rét có sốt không rõ nguyên nhân và không được chẩn đoán xác định với phết máu hay test nhanh, điều trị sốt rét ngay.

Điều trị

Điều trị sốt rét với phác đồ đầu tay theo hướng dẫn quốc gia, với một trong các phác đồ khuyến cáo sau đây:

Điều trị sốt rét không biến chứng do P. falciparum: điều trị trong 3 ngày theo một trong những khuyến cáo sau vể liệu trình điều trị kết hợp artemisinin:

„ Artemether – lumefantrine. Viên nén kết hợp chứa 20 mg artemether và 120 mg lumefantrine:

Liều dùng cho viên kết hợp:

• Cân nặng 5 – <15 kg: một viên hai lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng 15 – 24 kg: hai viên hai lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng > 25 kg: ba viên hai lần một ngày trong 3 ngày

„ Artesunate + Amodiaquine. Dạng viên chứa 25/67,5 mg, 50/135 mg hoặc 100/270 mg artesunate/amodiaquine

Liều dùng cho viên kết hợp:

• Liều mục tiêu: artesunate 4 mg/kg và amodiaquine 10 mg/kg một ngày dùng một lần một ngày trong 3 ngày.
• Cân nặng 3 – <10 kg: một viên (25 mg/67,5 mg) hai lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng 10 – 18 kg: một viên (50 mg/135 mg) hai lần một ngày trong 3 ngày.

„ Artesunate kết hợp sulfadoxine-pyrimethamine. Viên artesunate 50 mg và viên sulfadoxine-pyrimethamine 500 mg/25 mg.

Liều dùng:

• Liều mục tiêu artesunate 4 mg/kg mỗi ngày một lần một ngày trong 3 ngày và 25 mg/kg sulfadoxine – 1,25 mg/kg pyrimethamine vào ngày

Artesunate:

• Cân nặng 3 – <10 kg: nửa viên một lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng ≥ 10 kg: uống một viên một lần một ngày trong 3 ngày

Sulfadoxine-pyrimethamine:

• Cân nặng 3 – <10 kg: nửa viên một lần vào ngày 1

 

 

• Cân nặng ≥ 10 kg: uống một viên một lần vào ngày 1

„ Artesunate cộng với mefloquine. Viên 50 mg artesunate và 250 mg mefloquine

Liều dùng:

artesunate 4 mg/kg một lần một ngày trong 3 ngày và mefloquine 25mg/ kg chia hai hoặc ba lần một ngày.

„ Dihydroartemisinin cộng piperaquine. Viên kết hợp chứa 40 mg pip- eraquine và 320 mg piperaquine.

Liều dùng:

dihydroartemisinin 4 mg/kg/ngày và piperaquin 18 mg/kg/ngày một lần một ngày trong 3 ngày.

Liều dùng viên kết hợp:

• Cân nặng 5 – <7 kg: nửa viên (20 mg/160 mg) một lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng 7 – <13 kg: uống một viên (20 mg/160 mg) một lần một ngày trong 3 ngày
• Cân nặng 13 – <24 kg: uống một viên (40 mg/320 mg) một lần một ngày trong 3 ngày

Với trẻ em nhiễm HIV: điều trị sốt rét ngay theo hướng dẫn trên. Bệnh nhân dùng zidovudine hoặc efavirenz tránh điều trị sốt rét với thuốc có chứa amodiaquine hoặc thuốc có kết hợp artemisinin, và bệnh nhân đang dùng co-trimoxazole (trimethoprim-sulfamethoxazole) dự phòng nên tránh sulfadoxine-pyrimethamine.

Sốt rét không biến chứng P. vivax, ovale và malariae: sốt rét do các loại này vẫn còn nhạy cảm với phác đồ điều trị 3 ngày với chloroquine, tiếp theo là primaquine trong 14 ngày. Đối với P. vivax, điều trị bằng liệu pháp có dẫn xuất artemisinin cũng được khuyến cáo:

„ Đối với P. vivax: điều trị 3 ngày dẫn xuất artemisinin như điều trị cho

1. falciparum (artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine) kết hợp với primaquine 0,25 mg/kg, uống cùng với bữa ăn mỗi ngày một lần trong 14 ngày.

„ Cho chloroquine uống với liều cơ bản tổng cộng 25 mg/kg, kết hợp với primaquine.

Liều dùng

• Chloroquine liều khởi đầu 10 mg/kg, tiếp theo là 10 mg/kg vào ngày thứ hai và 5 mg/kg vào ngày thứ

 

 

• Primaquine 0,25 mg/kg, dùng với bữa ăn mỗi ngày một lần trong 14 ngày.

„ Sốt rét do vivax kháng chloroquine cần được điều trị với amodiaquine, mefloquine hoặc dihydroartemisinin cộng với piperaquine.

Biến chứng

Thiếu máu

Lòng bàn tay nhạt, kiểm tra Hb hoặc Hct. Hb ngưỡng 5-9,3 g/dl (tương đương với Hct khoảng 15-27%) cho thấy thiếu máu mức độ trung bình.

Bắt đầu điều trị bằng sắt và folate ngay sau khi kết thúc điều trị sốt rét (tránh cho sắt ở trẻ suy dinh dưỡng nặng cho đến khi hồi phục):

„ Cho thuốc sắt folate hàng ngày hoặc siro sắt trong 14 ngày.

• Yêu cầu cha mẹ cho trẻ tái khám sau 14 ngày.

Lòng bàn tay xanh xao, dấu hiệu của bệnh thiếu máu

 

Điều trị 3 tháng, vì mất 2-4 tuần tình trạng thiếu máu mới cải thiện và 1-3 tháng sau để dự trữ sắt trở về bình thường.

„ Nếu trẻ > 1 tuổi không sổ giun trong 6 tháng trước đó, cho một liều mebendazole (500mg) để điều trị giun móc hoặc giun kim (tr. 365).

„ Tư vấn cho các mẹ về chăm sóc sinh dưỡng tốt cho bé.

Theo dõi

Nếu trẻ được điều trị ngoại trú, yêu cầu mẹ cho trẻ tái khám nếu còn sốt sau điều trị 3 ngày, hoặc sớm hơn nếu tình trạng của trẻ nặng hơn. Khi tái khám, kiểm tra xem thực sự trẻ đã dùng thuốc đủ liều điều trị chưa và làm lại phết máu kiểm tra. Nếu không tuân thủ điều trị, lặp lại liệu trình lần nữa. Nếu tuân thủ điều trị tốt nhưng phết máu vẫn dương tính, điều trị phác đồ chống sốt rét hàng thứ hai. Đánh giá lại để loại trừ khả năng có nguyên nhân khác gây sốt

Nếu vẫn còn sốt sau 3 ngày điều trị với các thuốc chống sốt rét hàng thứ hai, yêu cầu bà mẹ cho trẻ tái khám để tìm nguyên nhân khác gây sốt.

 

 

Trong vùng dịch tễ sốt rét, phải làm phết máu hoặc làm test nhanh chẩn đoán KST sốt rét, cần xem xét chẩn đoán phân biệt với sốt rét nặng hoặc sốt rét có thể là bệnh lý kèm theo.

„ Điều trị bằng thuốc kháng sốt rét thích hợp với từng loại tác nhân nếu có bệnh sốt rét, nếu không thực hiện được phết máu tìm KST sốt rét, cần cân nhắc việc điều trị sốt rét.