điều trị hen phế quản

Vấn đề chẩn đoán và điều trị hen phế quản là vấn đề luôn nhận đựoc sự quan tâm không chỉ của người bị hen mà còn là vấn đề của cả những con người nghiên cứu, điều trị về nó.

1. Chẩn đoán

   1. Chẩn đoán xác định

Các yếu tố gợi ý hen phế quản: tăng khả năng triệu chứng là do bệnh hen phế quản nếu:

• Nhiều hơn một triệu chứng (thở rít, khó thở, ho, nặng ngực)
• Triệu chứng thường xuất hiện về đêm hoặc lúc sáng sớm
• Triệu chứng thay đổi theo thời gian về tần xuất và mức độ nặng
• Triệu chứng bùng phát khi nhiễm vi rút, gắng sức, dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười to, các khói như khói xe, khói thuốc hoặc các mùi hắc

Giảm khả năng triệu chứng do hen phế quản nếu:

• Ho không kèm triệu chứng hô hấp khác;
• Khạc đờm mạn tính;
• Khó thở liên quan đến chóng mặt, đau đầu hoặc phù ngoại biên;
• Đau ngực;
• Khó thở do gắng sức kèm thở rít khi hít vào;

Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào:

• Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng của bệnh;
• Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãn phế quản hoặc các test khác

Một số lưu ý khi chẩn đoán xác định hen phế quản

• Bằng chứng ghi nhận về chẩn đoán: ưu tiên các bằng chứng ghi nhận trước điều trị kiểm soát. Thường khó khẳng định chẩn đoán sau khi đã bắt đầu điều trị;
• Hen phế quản đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính và tăng tính cảm ứng đường thở, tuy nhiên, những dữ liệu này thường không cần thiết hoặc không đủ để chẩn đoán xác định hen phế quản.

2. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản

Bảng 1:  Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2011

	Cơn hen nặng	Cơn hen nguy kịch
Mức độ khó thở	Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước
Nói	Từng từ	Không nói được
Ý thức	Thường kích thích	Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Thường > 30 lần/phút	Thở chậm < 10lần/ phút hoặc ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp phụ	Thường xuyên	Hô hấp nghịch thường
Ran rít ran ngáy	Nhiều ran	Phổi im lặng
Nhịp tim	>120 lần/phút	Nhịp chậm
Mạch đảo	Thường có > 25 mm Hg	Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp
%PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên	< 60% GTLT hoặc hoặc < 100 L/ phút hoặc đáp ứng kéo dài < 2h	Không đo được
PaO2	< 60 mm Hg
PaCO2	> 45 mm Hg Có thể có tím tái
SaO2	< 90%

 

• Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe doạ:
• Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay
• Các cơn mau hơn trước
• Cơn hen nặng hơn trước
• Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng
• Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen
• Giảm dần cung lượng đỉnh
• Diễn biến dự báo cơn hen nặng:
• Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ
• Cơn hen đáp ứng kém với điều trị
• Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định
• Các triệu chứng nặng dần lên
• Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc kích thích b2
• Giảm hiệu quả với thuốc kích thích b2
• Giảm dần giá trị của DEP
• Tăng dần sự khác biệt của DEP giữa sáng và chiều

Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản:  Corticoid (hít) + kích thích b2 (kéo dài)

1. Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015

Bảng 2. Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015

Đặc tính	Kiểm soát hoàn toàn	Kiểm soát một phần	Mất kiểm soát
Triệu chứng ban ngày > 2 lần /tuần	Không có dấu hiệu nào	Có 1- 2 dấu hiệu	Có 3- 4 dấu hiệu
Thức giấc ban  đêm do hen
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn 2 lần/ tuần
Giới hạn hoạt động do hen

 

2. Điều trị hen phế quản ổn định theo GINA 2015

— Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát triệu chứng: đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt động hàng ngày;
• Giảm các nguy cơ sau: xuất hiện đợt bùng phát trong tương lai, rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định, tác dụng phụ của thuốc.

• Điều trị hen phế quản theo bậc

Hình 1: Phác đồ điều trị hen phế quản theo bậc của GINA 2015

 

Bậc 1: sử dụng SABA khi cần, ICS liều thấp

Bậc 2: ICS liều thấp, hoặc kháng leucotriene liều thấp, hoặc liều thấp theophylline và SABA khi cần;

Bậc 3: liều thấp ICS/LABA, hoặc liều trung bình/cao ICS, hoặc liều thấp ICS và kháng leucotriene hoặc theophylline và SABA khi cần;

Bậc 4: liều trung bình/cao ICS/LABA, thêm tiotropium, liều cao ICS và kháng leucotrene hoặc thêm theophylline và thuốc SABA khi cần;

Bậc 5: như điều trị trong bậc 4, bổ sung thêm kháng thể đơn dòng chống IgE, thêm tiotropium, thêm liều thấp corticoid đường uống, SABA khi cần

 

Bảng 3: Liều corticoid đường phun – hít trong điều trị hen phế quản ở bệnh nhân ≥ 12 tuổi

Corticoid phun hít	Tổng liều hàng ngày (mcg)
	Thấp	Trung bình	Cao
Beclometasone dipropionate (CFC)	200–500	>500–1000	>1000
Beclometasone dipropionate (HFA)	100–200	>200–400	>400
Budesonide (DPI)	200–400	>400–800	>800
Ciclesonide (HFA)	80–160	>160–320	>320
Fluticasone propionate (DPI or HFA)	100–250	>250–500	>500
Mometasone furoate	110–220	>220–440	>440
Triamcinolone acetonide	400–1000	>1000–2000	>2000

 

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh chế độ điều trị

• HPQ nên được đánh giá thường xuyên như thế nào ?
• 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó đánh giá mỗi 3-12 tháng
• Khi có thai: mỗi 4-6 tuần
• Sau khi có đợt cấp: trong vòng 1 tuần
• Nâng bậc điều trị
• Duy trì tăng bậc: ít nhất 2-3 tháng nếu HPQ kiểm soát kém
• Quan trọng: kiểm tra lần đầu những căn nguyên thường gặp (triệu chứng không do hen phế quản, kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém)
• Nâng bậc thời gian ngắn, trong 1-2 tuần khi có nhiễm vi rút, tiếp xúc dị nguyên
• Giảm bậc điều trị HPQ
• Xem xét giảm bậc sau khi HPQ được kiểm soát tốt sau 3 tháng
• Tìm kiếm liều thấp nhất phù hợp mỗi BN mang lại hiệu quả kiểm soát triệu chứng và đợt cấp

3. Điều trị đợt cấp hen phế quản

3.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng:

3.1.1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

• Thở oxy 40-60% nếu có. Nếu BN còn tỉnh, biên độ hô hấp tốt, có thể dùng:
• Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2-giao cảm dạng hít.
• Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 – 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 – 3 lần nữa (mỗi lần 2 – 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
• Hoặc terbutaline (Bricanyl) bơm với liều như trên.
• Hoặc fenoterol (Berotec) bơm 1 – 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.
• Hoặc formoterol/ budesonide turbuhaler 4,5/160mg hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.
• Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 – 3 lần xịt không có kết quả.
• Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.
• Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.
• Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:
• Dùng salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 – 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.
• Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.
• Corticoit đường toàn thân:
• Prednisolone 40-60 mg uống
• Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch
• Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.
• Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
• Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
• Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

3.1.2. Xử trí tại bệnh viện: Cần  rất khẩn tr­ương:

• Thở o xy mũi 4-8 lít/phút
• Thuốc giãn phế quản:
• Salbutamol (Ventolin) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chư­a có hiệu quả
• Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
• Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đ­ường uống
• Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch: Terbutaline ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 – 0,2 mg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
• Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tư­ơng tự Terbutaline) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
• Nếu không có salbutamol hoặc Terbutaline dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:
• Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)
• Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở : xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.
• Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:
• Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dư­ới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nh­ưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lư­u ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

• Aminophyllin:
• Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ).
• Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích β2 giao cảm (salbutamol…).
• Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trư­ớc khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.
• Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2 g
• Corticoid :

Dùng 3- 4 giờ 1 lần

• Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch
• Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống
• Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.
• Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần tr­ước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
• Các biện pháp phối hợp:
• Cho bệnh nhân đủ n­ước qua đư­ờng uống và truyền (2 – 3 lit/ngày).
• Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).
• Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và ph­ương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

• Thở ô xy
• Thuốc giãn phế quản
• Đặt đ­ường truyền tĩnh mạch
• Bóng Ambu và mặt nạ – ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).
• Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:
• Thuốc an thần.
• Thuốc làm loãng đờm
• Vỗ rung
• Bù dịch số lượng lớn
• Dùng kháng sinh bao vây.

3.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút
• Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.
• Nếu không đặt đư­ợc nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.
• Các thuốc xử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch
• Adrenalin:
• Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu ch­ưa đạt đ­ược hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
• Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 – 0,3 mg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
• Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim…
• Salbutamol hoặc Bricanyl hoặc aminophyllin dùng đ­ường tĩnh mạch với liều như­ đối với cơn hen phế quản nặng.
• Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 – 4 giờ/ống.
• Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch…) tương tự cơn hen nặng
• Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.
• Sau khi đã đặt đ­ược ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu th­ương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa

4. Tư vấn phòng tránh các yếu tố nguy cơ:

• Không nuôi chó, mèo, các xúc vật có lông;
• Không hút thuốc, tránh khói, bụi, các mùi hắc;
• Tránh lạnh, ẩm, luôn giữ ấm khi đi ra ngoài;
• Không uống rượu;
• Tránh các thức ăn gây dị ứng;
• Luôn giữ môi trường trong nhà khô và thoáng.