Thứ Ba , 13 Tháng Mười Một 2018

chăm sóc viêm phổi nặng ở trẻ em

Viêm phổi do vi trùng hoặc siêu vi trùng gây ra. Chúng ta thường không thể xác định tác nhân đặc hiệu của viêm phổi khi dựa vào biểu hiện lâm sàng hoặc X-quang phổi. Viêm phổi được phân loại thành nặng hoặc không nặng dựa vào biểu hiện lâm sàng và điều trị dựa vào phân loại. Hầu hết các trường hợp viêm phổi hoặc viêm phổi nặng nên được dùng kháng sinh. Viêm phổi nặng có thể cần thêm điều trị hỗ trợ như thở oxy, nhập viện.

1.  Chẩn đoán

Ho hoặc khó thở, cộng với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau:

  • Tím trung ương hoặc độ bão hòa oxy < 90% trên máy đo SpO2
  • Suy hô hấp nặng (ví dụ: thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)
  • Những dấu hiệu viêm phổi với một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:
    • Không thể bú hoặc uống
    • Li bì khó đánh thức
    • Co giật
  • Hơn nữa, một số hoặc tất cả các dấu hiệu khác của viêm phổi có thể có, chẳng hạn như:
    • Các dấu hiệu của viêm phổi:
      • Thở nhanh: 2-11 tháng, ≥ 50/phút

1-5 tuổi,     ≥40/phút

  • Rút lõm lồng ngực: rút lõm phần dưới lồng ngực (nghĩa là: phần dưới lồng ngực lõm vô khi trẻ hít vào)
  • Các dấu hiệu nghe phổi:
    • Phế âm giảm
    • Tiếng thở ống
    • Ran phổi
    • Rung thanh bất thường (giảm bên tràn dịch hoặc tràn mủ, tăng bên đông đặc thùy)
    • Tiếng cọ màng phổi

2.Điều trị

  • Đo độ bão hòa oxy với máy đo SpO cho tất cả trẻ nghi ngờ viêm phổi.
  • Nếu có thể, chụp X-quang ngực để tìm tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi, bóng khí phổi, viêm phổi kẽ hoặc tràn dịch màng
Thở oxy

Đảm bảo nguồn cung cấp oxy liên tục, hoặc dùng bình oxy hoặc oxy trung tâm, ở mọi lúc.

„ Với trẻ nhũ nhi, thở oxy râu qua mũi là biện pháp được ưa chuộng hơn; nếu không có sẵn, có thể sử dụng catheter mũi hoặc catheter mũi hầu.„ Cung cấp oxy cho tất cả trẻ có SpO < 90%

. Nếu không có máy đo độ bão hòa oxy, có thể tiếp tục thở oxy đến khi các dấu hiệu thiếu oxy (chẳng hạn như không thể bú hoặc nhịp thở„ Dùng máy đo độ bão hòa oxy để điều chỉnh oxy (giữ sao cho SpO >90%)


Ngưng thở oxy nếu SpO duy trì ổn định > 90% (ít nhất 15 phút ở khí
„ Tạm ngưng thử oxy một thời gian mỗi ngày với những trẻ ổn định trong khi vẫn tiếp tục sử dụng máy đo độ bão hòa oxy để theo dõi SpO trời).

Điều dưỡng nên kiểm tra mỗi 3 giờ để đảm bảo các dây râu mũi không bị tắc đàm và vẫn ở đúng vị trí và đảm bảo tất cả mối nối đều kín.

Kháng sinh

„ Kháng sinh tĩnh mạch ampicillin (hoặc benzylpenicillin) và gentamycin

  • Ampicillin 50 mg/kg hoặc benzylpenicillin 000 U/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ trong ít nhất 5 ngày.
  • Gentamycin 7,5 mg/kg TB hoặc TM 1 lần mỗi ngày trong ít nhất 5 ngày.

„ Nếu trẻ không có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 giờ và có nghi ngờ viêm phổi tụ cầu, đổi kháng sinh thành gentamycin 7,5 mg/kg TB hoặc TM một lần mỗi ngày và cloxacillin 50mg/kg TB hoặc TM mỗi 6giờ (tr. 83).

„ Dùng ceftriaxone (80mg/kg TB hoặc TM một lần mỗi ngày) trong trường hợp thất bại với điều trị ban đầu.

Điều trị hỗ trợ

„ Nhẹ nhàng hút sạch đàm nhớt đường mũi hoặc họng trẻ nếu trẻ không thể tự làm sạch.

„ Nếu trẻ sốt (≥ 39oC hoặc ≥ 102,2oF) khiến trẻ đừ, hãy cho paracetamol.

„ Nếu có khò khè, cho thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh và bắt đầu steroid khi thích hợp.

„ Chắc chắn rằng trẻ nhận đủ lượng dịch nhu cầu theo tuổi nhưng tránh quá tải dịch.

– Khuyến khích trẻ bú mẹ hoặc uống bằng đường miệng.

– Nếu trẻ không thể uống được, đặt ống thông mũi dạ dày và duy trì đủ dịch nhu cầu chia thành từng lượng nhỏ theo cử. Nếu trẻ tự uống đủ dịch được, không sử dụng ống thông mũi dạ dày vì nó làm tăng nguy cơ viêm phổi hít và tắc nghẽn một phần đường thở ở mũi. Nếu trẻ thở oxy qua catheter mũi cùng lúc với ăn qua ống thông mũi dạ dày, nên đặt cả hai ống qua cùng một bên mũi.

„ Khuyến khích trẻ ăn ngay khi trẻ có thể ăn được.

3.Theo dõi

Trẻ nên được điều dưỡng kiểm tra ít nhất mỗi 3 giờ và bác sĩ khám ít nhất hai lần mỗi ngày. Nếu không có biến chứng, triệu chứng sẽ cải thiện trong vòng 2 ngày (thở chậm hơn, giảm rút lõm lồng ngực hơn, giảm sốt, cải thiện ăn uống, độ bão hòa oxy tốt hơn).

4.Chẩn đoán và điều trị khác

  • Nếu trẻ không cải thiện sau 2 ngày hoặc nếu tình trạng trẻ tệ hơn, tìm các biến chứng (xem phần 3) hoặc nghĩ đến các chẩn đoán khác. Nếu có thể, chụp X-quang ngực. Những chẩn đoán khác thường gặp nhất là:

Viêm phổi tụ cầu: nên nghĩ đến nếu có lâm sàng xấu đi nhanh mặc dù đã điều trị, X-quang phổi có một hình ảnh bóng khí hoặc tràn khí tràn dịch màng phổi, soi đàm thấy tụ cầu khuẩn gram dương hoặc cấy đàm hoặc dịch mủ màng phổi thấy S. aureus phát triển. Mụn mủ da hiện diện càng ủng hộ chẩn đoán này.

„ Điều trị với cloxacillin (50 mg/kg TB hoặc TM mỗi 6 giờ) và gentamycin (7,5mg/kg TB hoặc TM một lần mỗi ngày). Khi trẻ cải thiện (sau ít nhất 7 ngày kháng sinh TM hoặc TB), tiếp tục cloxacllin đường uống 4 lần mỗi ngày cho đủ tổng cộng 3 tuần. Lưu ý là cloxacillin có thể được thay bởi kháng sinh diệt tụ cầu khác, như oxacillin, flucloxacillin hoặc dicloxacillin.

Lao: một trẻ có ho kéo dài và sốt hơn hai tuần và các dấu hiệu viêm phổi không giảm sau khi điều trị kháng sinh đầy đủ nên được kiểm tra về bệnh lao. Nếu không thể tìm ra bất kỳ nguyên nhân nào khác gây sốt, nên tìm lao, đặc biệt trên những trẻ suy dinh dưỡng. Các xét nghiệm và điều trị cho lao, theo các hướng dẫn quốc gia, có thể được thực hiện và đánh giá đáp ứng với điều trị kháng lao . Tất cả các trẻ nghi ngờ lao nên được kiểm tra tình trạng nhiễm HIV nếu chưa biết.

Nhiễm HIV hoặc tiếp xúc với người nhiễm HIV. Có vài điểm khác biệt về điều trị kháng sinh ở trẻ nhiễm HIV hoặc nghi ngờ nhiễm HIV. Mặc dù viêm phổi ở nhiều trẻ trong số này có cùng tác nhân với viêm phổi ở trẻ không nhiễm HIV, viêm phổi do Pneumocystis (PCP), thường ở độ tuổi từ 4-6 tháng là nguyên nhân quan trọng nên được nghi ngờ và điều trị.

„ Điều trị như viêm phổi nặng ở trên, với ampicillin phối hợp gentamycin TB hoặc TM trong 10 ngày.

„ Nếu trẻ không cải thiện trong vòng 48 giờ, đổi sang ceftriaxone 80 mg/ kg TM trong hơn 30 phút một lần mỗi ngày. Nếu không có sẵn ceftriax- one, dùng gentamycin phối hợp cloxacillin, như ở trên.

„ Với trẻ < 12 tháng tuổi, cũng dùng co-trimoxazole liều cao (8mg/kg tri- methoprim và 40 mg/kg sulfamethoxazole TM mỗi 8 giờ hoặc uống 3 lần mỗi ngày) trong 3 tuần. Với trẻ từ 12-59 tháng, sử dụng điều trị này chỉ khi có bằng chứng lâm sàng của PCP (như hình ảnh X-quang cho thấy viêm phổi mô kẽ).

5. Xuất viện

Trẻ viêm phổi nặng có thể xuất viện khi:

  • Hết suy hô hấp
  • Không có tình trạng thiếu oxy (độ bão hòa oxy > 90%)
  • Ăn uống tốt
  • Có thể chuyển sang thuốc uống hoặc đã hoàn tất một đợt kháng sinh tĩnh mạch.
  • Cha mẹ hiểu được các dấu hiệu của viêm phổi, các yếu tố nguy cơ và khi nào cần tái khám.

6. Theo dõi

Trẻ viêm phổi nặng có thể ho đến vài tuần. Vì trẻ bị bệnh rất nặng, dinh dưỡng của trẻ thường kém. Chủng ngừa cho trẻ theo lịch và sắp xếp tái khám sau 2 tuần xuất viện, nếu có thể, kiểm tra lại dinh dưỡng của trẻ. Các yếu tố nguy cơ như suy dinh dưỡng, nhà cửa không vệ sinh và cha mẹ hút thuốc lá cũng cần được chú ý đến.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *