Chăm sóc một phẫu thuật trẻ em

Trẻ sơ sinh và trẻ em có bệnh lí ngoại khoa rất khác biệt và cần những phương pháp phẫu thuật đặc biệt. Bài này đưa ra các hướng dẫn để xử trí các vấn đề ngoại khoa ở trẻ em và mô tả ngắn gọn cách điều trị những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất. Các hướng dẫn phẫu thuật và gây mê chi tiết có thể được tìm thấy trong sổ tay “Thực hành phẫu thuật tại bệnh viện huyện” của WHO hoặc các công cụ hướng dẫn cấp cứu và phẫu thuật cần thiết.

1. Chăm sóc trước, trong và sau khi phẫu thuật

Chăm sóc phẫu thuật tốt không phải đơn thuần là khi bắt đầu và kết thúc thủ thuật. Trong hầu hết các trường hợp, đó còn là quá trình chuẩn bị phẫu thuật, gây mê và chăm sóc hậu phẫu để đảm bảo một kết quả tốt.

1.1.  Chăm sóc trước phẫu thuật

Cả trẻ và cha mẹ đều phải có sự đồng thuận và sẵn sàng cho cuộc phẫu thuật.

• Giải thích lý do tại sao cần thực hiện thủ thuật, kết quả dự kiến cũng như các rủi ro và lợi ích có thể có.
• Đảm bảo rằng trẻ được chuẩn bị đầy đủ cho cuộc phẫu thuật:
  • Điều trị tình trạng thiếu dịch và hồi sức thích hợp trước khi làm thủ thuật cấp cứu (bolus tĩnh mạch một liều normal saline 10–20 ml/kg, lặp lại khi cần thiết). Lượng nước tiểu được phục hồi cho thấy lượng dịch dùng để hồi sức đã đủ.
  • Điều trị thiếu máu. Thiếu máu nặng sẽ cản trở sự vận chuyển Hậu quả là tim phải bơm nhiều máu hơn. Phẫu thuật có thể gây mất máu, và các thuốc gây mê có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển oxy trong máu. Lý tưởng nhất, Hb của trẻ cần được kiểm tra để đảm bảo rằng nó là bình thường theo tuổi và dân số.
    • Dự trữ máu cho các tình huống mà mất máu phải được giải quyết nhanh chóng, ví dụ phẫu thuật cấp cứu.
    • Ở trẻ em được phẫu thuật chương trình, điều trị thiếu máu bằng thuốc uống
    • Trẻ em có bệnh lí về hemoglobin (HbSS, HbAS, HbSC và thalas- saemia) cần phẫu thuật và gây mê phải được chăm sóc đặc biệt. Tham khảo chi tiết ở y văn.

 

– Kiểm tra để đảm bảo trẻ đang trong tình trạng dinh dưỡng tốt nhất có thể. Dinh dưỡng tốt cần thiết cho quá trình lành vết thương.

• Kiểm tra để đảm bảo dạ dày trẻ trống trước khi gây mê toàn thân.
• Trẻ nhũ nhi < 12 tháng: trẻ không được ăn thức ăn đặc trong vòng 8 giờ, không uống sữa công thức trong vòng 6 giờ, không uống nước hoặc không bú sữa mẹ trong vòng 4 giờ trước khi phẫu thuật.
• Nếu cần nhịn ăn trong thời gian dài (> 6 giờ), cần truyền dịch có chứa đường.
• Xét nghiệm tầm soát tiền phẫu nói chung là không cần thiết; tuy nhiên, thực hiện các xét nghiệm sau nếu có thể:
• Trẻ sơ sinh < 6 tháng: kiểm tra Hb hoặc Hct
• Trẻ em từ 6 tháng đến 12 tuổi:
  • Tiểu phẫu (ví dụ như sửa chữa thoát vị): không cần xét nghiệm
  • Phẫu thuật lớn: kiểm tra Hb hoặc Hct, nhóm máu và phản ứng chéo để truyền máu khi cần.
• Xét nghiệm khác có thể được cho thêm sau khi khám lâm sàng đầy đủ.
• Kháng sinh trước phẫu thuật nên được cho ở những trường hợp sau:
• Các trường hợp nhiễm trùng hoặc dễ bị lây nhiễm (ví dụ như phẫu thuật ruột hoặc bàng quang):

„ Ruột: cho ampicillin (25–50 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch bốn lần một ngày), gentamicin (7,5 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch một lần một ngày) và metronidazole (10 mg/kg ba lần một ngày) trước và 3–5 ngày sau khi phẫu thuật.

„ Đường tiết niệu: cho ampicillin (50 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch bốn lần một ngày) và gentamicin (7,5 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch một lần một ngày) trước và 3–5 ngày sau khi phẫu thuật.

• Trẻ em có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc (trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim) được làm thủ thuật ở vùng răng, miệng, đường hô hấp hoặc thực quản:

„ Cho amoxicillin 50 mg/kg uống trước khi phẫu thuật, hoặc nếu đứa trẻ không thể uống thì chích ampicillin 50 mg/kg tiêm mạch trong vòng 30 phút trước thủ thuật.

• Những cuộc phẫu thuật lớn cần cho thuốc làm giảm lo âu trước phẫu thuật.

2.  Chăm sóc trong khi phẫu thuật

Cuộc phẫu thuật thành công đòi hỏi phải làm việc theo nhóm và lập kế hoạch cẩn thận. Nhóm phẫu thuật nên hoạt động như một đội, bao gồm phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều dưỡng, hộ lý và những người khác. Đảm bảo rằng các dụng cụ thiết yếu sẵn sàng trước khi bắt đầu phẫu thuật.

Gây mê

Trẻ sơ sinh và trẻ em bị đau giống như người lớn, nhưng thể hiện theo một cách khác.

• Thực hiện các thủ thuật càng ít đau càng tốt.

„ Đối với phẫu thuật nhỏ ở trẻ hợp tác, cho thuốc gây tê tại chỗ, chẳng hạn như:

• Lidocaine 3 mg/kg (0,3 ml/kg dung dịch 1% và 0,15 ml/kg dung dịch 2%; liều tối đa 200 mg), không lặp lại trong vòng 2 giờ.
• Bupivacaine 0,5–2,5 mg /kg dạng dung dịch 0,25% hoặc 0,5%; tối đa 1 ml/kg dung dịch 0,25%, 0,5 ml/kg dung dịch 0,5% (2,5 mg/kg)

„ Đối với phẫu thuật lớn, cần gây mê toàn thân.

Ketamine là một thuốc gây mê tuyệt vời khi không cần phải giãn cơ.

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Việc này có thể được thực hiện dễ dàng hơn sau khi tiêm bắp
  • Gây mê cho các phẫu thuật ngắn và giảm đau cho các thủ thuật gây đau ngắn:

„ Cho ketamine 5–8 mg tiêm bắp hoặc 1–2 mg/kg tiêm mạch hơn 60 giây để gây mê phẫu thuật, điều chỉnh theo đáp ứng. Trẻ cần được sẵn sàng trong vòng 2–3 phút nếu tiêm mạch hay 3–5 phút nếu tiêm bắp.

„ Thêm một liều ketamine 1–2 mg/kg tiêm bắp hoặc 0,5–1 mg/kg tiêm mạch nếu trẻ còn đau.

• Gây mê cho các phẫu thuật kéo dài hơn bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục:

„ Trẻ sơ sinh: liều tấn công ban đầu 0,5–2 mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 500 µg/kg/giờ, điều chỉnh theo đáp ứng; liều lên đến 2 mg/kg/ giờ có thể được dùng để gây mê sâu.

„ Nhũ nhi và trẻ lớn hơn: liều tấn công ban đầu 0,5–2 mg/kg theo sau là một truyền tĩnh mạch liên tục của 0,5–2,5 mg/kg/giờ, điều chỉnh theo đáp ứng.

• Khi kết thúc phẫu thuật, cho trẻ nằm nghiêng bên và giám sát chặt chẽ việc phục hồi ở một nơi yên tĩnh.