CẤP CỨU GÃY XƯƠNG ĐÒI HỎI THAO TÁC RẤT TỈ MỈ

Triệu chứng được đặc trưng là rối loạn cảm giác, vận động. Dấu hiệu muộn hơn thường gặp đau tại chỗ chèn vào thần kinh (vị trí điển hình là ống hẹp thần kinh).

I./ ĐỊNH NGHĨA:

– Sự phá huỷ đột ngột cấu trúc bên trong xương do nguyên nhân cơ học.

Bao gồm:

 Các cấu trúc chính của xương:

o Màng xương và hệ thống các mạch máu của xương.

o Xương: xương cứng và xương xốp.

o Ống tuỷ: tuỷ xương và hệ thống mạch máu trong ống tuỷ.

 Mô mềm mà bao quanh xương: chủ yếu là nhiều  các cơ và là nguồn cung cấp máu cho màng xương. – Tổn thương các thành phần trên sẽ  ảnh hưởng tới quá trình lành xương và gây ra các biến chứng.

II./ NGUYÊN NHÂN:

1. Cơ chế chấn thương:

– Thường gặp là gãy xương chấn thương. Trong đó:

 Nguyên nhân trực tiếp: gãy xương ngay nơi lực tác động.

 Gãy xương gián tiếp (uốn bẽ, đòn bẩy, xoắn vặn): gãy xa lực tác động. Do dằng kéo gây mẻ xương: mẻ chổ bám gân cơ hoặc chổ bám dây chằng.

– Các đường gãy:

 Cơ chế trực tiếp: đường gãy ngang.

 Cơ chế ưỡn bẽ gián tiếp : đường gãy chéo.

 Cơ chế vặn xoắn: đường gãy xoắn.

 Cơ chế dồn ép: đường gãy nát, lún.

 Cơ chế kết hợp: vừa uốn bẽ, vặn xoắn, dồn nén gây gãy xoắn có mảnh thứ 3.

2. Phân loại gãy xương:

a. Gãy xương kín: Theo Oestern – Tscherne

 Độ 0: gãy xương gián tiếp, ít hoặc không di lệch, mô mềm tổn thương nhẹ hoặc không đáng kể.

 Độ 1: gãy xương đơn giãn hoặc trung bình kèm xây xát da nông.

 Độ 2: gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Có xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú, hoặc có đe doạ chèn ép khoang.

 Độ 3: Lóc da ngầm rộng, đụng dập cơ. Có khi có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng.

b. Gãy xương hở: Theo Gustilo

 Độ 1: tổn thương da <1cm. Xương gãy đơn giãn.

 Độ 2: tôn thương da >1cm. Nguy cơ nhiễm trung trung bình, bao gồm gãy xương các loại.

 Độ 3: tổn thương mô mềm lớn thường kèm tổn thương mạch máu, thần kinh.

– Độ 3A: có thể đóng da che xương không cần vạc da.

– Độ 3B: lộ xương, lóc màng xương rộng càn xoay vạc da che.

– Độ 3C: thường  có tổn thương kèm mạch máu, thần kinh cần điều trị phục hồi.

III./ CHẨN ĐOÁN:

1./ Bệnh sử: Chú ý tuổi, giới tính, cơ chế chấn thương, thời gian vào viện sau chấn thương.

2./ Lâm sàng:

 Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: – Biến dạng chi. – Cử động bất thường. – Tiếng lạo xạo xương. Chú ý khi làm thường gây đau và tăng biến chứng.

 Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương: – Đau. – Sưng, bầm tím. – Mất cơ năng.

 Các biến chứng sớm của gãy xương:

a. Choáng chấn thương: hay gặp, ảnh hưởng tới tính mạng của bệnh nhân. Do mất máu và đau. Gồm:

 Mạch nhanh.

 Huyết áp tụt.

 Chỉ số choáng: được tính Mạch/phút bình thường = 0,5 huyết áp tâm thu có choáng ≥ 1

 Dấu hiệu bấm móng tay ( thời gian đổ đầy mao mạch) bình thường ≤ 2giây.

 Dấu hiệu toàn thân: da lạnh, xanh, niêm nhạt, vã mồ hôi…

b. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ (TMMDM):

a) Thời điểm xuất hiện: . Rất sớm, vài giờ sau chấn thương (thể siêu cấp tính). . Ngày thứ 3 sau chấn thương. . Sau 96 giờ sau chấn thương.

b) Các dấu hiệu ( tiêu chuẩn Loup)

 Dấu thần kinh nhẹ: kích thích, lơ mơ…

 Sốt >38o5 không có căn nguyên.

 Mạch nhanh.

 Đốm xuất huyết kết mạc mắt.

 Thiếu máu kéo dài dù đã bù máu.

 Tiểu cầu < 100.000/cm3. 

 PaO2<65mmHg.

–> Coi như có TMMDM

c. Hội chứng chèn ép khoang: bao gồm 2 giai đoạn

 Đe doạ chèn ép khoang: dấu đặc trưng là ĐAU

– Đau tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng.

– Đau tăng khi sờ lên mặt da căng cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép.

– Đau có khi kéo dài thụ động cơ năm trong khoang bị chèn ép.

 Chèn ép khoang rõ rệt: đặc trưng là ĐAU kèm các DẤU THẦN KINH:

– Cảm giác tê bì, kiến bò.

– Giảm cảm giác.

– Rối loạn vận động (muộn).

d. Chèn ép các mạch máu lớn:

Do đầu xương gãy chèn vào hay đâm thủng hay đứt các mạch máu gây chèn ép khoang hoặc hoại tử chi bên dưới.

Gồm:

o Mất mạch vùng dưới nơi tổn thương.

o Vùng chi dưới tổn thương lạnh.

o Màu sắc da đầu chi nhợt nhạt.

o Đầu búp các ngón không căng phồng.

o Thời gian đổ đầy mao mạch >2s.

e. Biến chứng chèn ép thần kinh ngoại biên:

– Triệu chứng đặc trưngsẽ là rối loạn cảm giác, vận động. Dấu hiệu muộn hơn thường gặp  đau tại chỗ chèn vào thần kinh (vị trí điển hình là ống hẹp thần kinh).

– Các cận lâm sàng hỗ trợ là : đo điện cơ EMG và chụp MRI (không có chỉ định tại cấp cứu ).

3./ Cận lâm sàng:

 X-Quang: sẽ chụp thường quy, lấy đủ 2 bình diện (thẳng – nghiêng) và lấy hết 2 đầu khớp.

 CT-Scan:  trường hợp gãy phức tạp, cần chẩn đoán chính xác tổn thương (gãy cột sống…).  MRI và Multi Slide: không có chỉ định trong cấp cứu.

 Siêu âm Doppler mạch máu: làm khi nghi ngờ tổn thương mạch máu đi kèm.

* Chẩn đoán xác định: phải dựa vào cơ chế chấn thương, giới và tuổi, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng.