viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra bên ngoài môi trường bệnh viện, vị trí tổn thương bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi nguyên nhân thường do vi khuẩn, virus, Mycoplasma, nấm…nhưng không do trực khuẩn lao. Bệnh diễn biến thường cấp tính, vách phế nang nói chung là không bị tổn thương, cấu trúc thường hồi phục lại hoàn toàn.

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

Viêm phổi cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới và các nguyên nhân tử vong nhiều thứ sáu ở Mỹ. Mỗi năm ở nước này, có từ 5-10 triệu trường hợp viêm phổi cấp trong đó 1,1 triệu ca nhập viện và 45.000 trường hợp tử vong. Tại châu Âu, tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới là 44 trường hợp trên 1.000 dân số mỗi năm, tuy nhiên tỷ lệ này mắc cao hơn 2- 4 lần ở những người trên 60 tuổi. Tại Đức viêm phổi cấp là một trong các nguyên nhân phổ biến và có khả năng đe dọa tính mạng cao, tỷ lệ hàng năm ước tính 400.000 đến 680.000 trường hợp mỗi năm [27]. Trong năm 2008, hơn hơn 200.000 bệnh nhân viêm phổi cấp phải nhập viện  trong đó hai phần ba đã lớn hơn 70 tuổi và tỷ lệ tử vong khoảng 13% [77]. Ngoài mối đe dọa cho các cá nhân, tỷ lệ cao của viêm phổi cấp cũng đặt ra một đáng kể gánh nặng kinh tế trên hệ thống chăm sóc sức khỏe: trong năm 2008, chi phí của bệnh viêm phổi cấp ở Đức ước tính mất 1,5tỷ USD [88]. Khoảng $ 900,000,000 đã được chi cho điều trị bệnh nhân nội trú, đại diện cho một phần lớn (> 90%) của chi phí trực tiếp [88,103]. Ở cả hai châu lục tỷ lệ tử vong là dưới 1% đối với người viêm phổi cấp không phải nhập viện và tỷ lệ tử vong từ 12% lên 14% trong số các bệnh nhân nhập viện [89].

2..NGUYÊN NHÂN

2.1. Sinh lý bệnh của viêm phổi cộng đồng

Cơ chế bảo vệ đường hô hấp dưới: bình thường, đường hô hấp dưới vô trùng do

• Phản xạ đóng nắp thanh quản khi hít chất tiết
• Phản xạ ho giúp đẩy vật lạ ra khỏi khí phế quản
• Lớp dịch nhầy trên niêm mạc thanh – khí – phế quản bám dích các vật lạ và đẩy chúng từ dưới lên trên đến vùng hầu họng và khạc ra hoặc nuốt xuống dạ dày.
• IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp chống lại sự nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc
• IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin hoá vi khuẩn, hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hoá ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn và ly giải vi khuẩn Gram (-)
• Đại thực bào phế nang thực bào và tiêu diệt một số vi khuẩn nhờ hệ thống

2.2.Tác nhân gây bệnh và đường vào

50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên ngay cả khi thực hiện nhiều test chẩn đoán. Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình. Danh từ“ mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”.

2.3. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở bệnh nhân ngoại trú

• Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%
• Streptococcus pneumonia
• Mycoplasma pneumonia
• Chlamydia pneumonia
• Legionella 
• Virus

2.4. Đường vào của các tác nhân gây bệnh

– Đường hô hấp:

• Hít phải vi khuẩn từ môi trường bên ngoài, trong không khí hoặc hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm trùng từ đường hô hấp trên, các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mảng bám răng.
• Ngoài ra, có khoảng 50% người khỏe mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trong khi ngủ, ở những người có rối loạn ý thức (say rượu, nghiện ma túy, đột quỵ, tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân<), rối loạn chức năng thần kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt hoặc có đặt ống thông mũi-dạ dày hay nội khí quản. Các trường hợp viêm phổi do Haemophilus influenzae, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường này.

– Đường máu: thường gặp phải sau nhiễm khuẩn tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn…

– Nhiễm khuẩn theo đường kế cận của phổi

– Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (Pseudomonas, Klebsiella pneumonia, S.aureus) có thể lan tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi với dạng tổn thương là nhiều ổ áp xe nhỏ với đường kính < 2cm.

2.5. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng một số mầm bệnh đặc biệt

• Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin
• Tuổi > 65
• Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây
• Nghiện rượu
• Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm cả điều trị bằng corticoid)
• Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
• Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày
• Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong viêm phổi cộng đồng do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC (Minimum inhibitory concentration) của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột
• Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng
• Bệnh tim mạch, phổi mạn tính
• Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
• Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa
• Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)
• Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)
• Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua
• Suy dinh dưỡng

3..TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1… Triệu chứng lâm sàng: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng ban đầu là

– Sốt: sốt thành cơn hoặc cũng có thể liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không rét run. Nhiệt độ cũng có thể đến tới 40^oC- 41^oC, nhưng cũng có trường hợp cũng chỉ sốt nhẹ 38^o – 38,5^oC, những trường hợp sốt nhẹ chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch ở người già, trẻ nhỏ hoặc có các bệnh mạn tính kèm theo (ung thư, xơ gan, suy thận mạn…). Khi sốt cao thường kèm theo da nóng đỏ, nếu suy hô hấp sẽ có tím môi và đầu chi, những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram (-) có thể thấy da tái lạnh, vã mồ hôi và đặc biệt rõ khi có sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân có thể có môi khô, một số trường hợp có thể có herpes hoặc ban xuất huyết dưới da, lưỡi bẩn hơi thở hôi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, một số trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức.

– Ho: đây là triệu chứng xuất hiện sớm, ho có thể thành cơn, hoặc ho thúng thắng, thông thường là ho có đờm nhưng cũng có thể ho khan, Trường hợp điển hình ho ra đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm thường có màu vàng, màu xanh, đôi khi khạc ra đờm như mủ, mùi của đờm có thể thối, hôi.

– Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy thuộc vào mức độ tổn thương của viêm phổi.

– Khó thở trong viêm phổi là khó thở nhanh nông, một số trường hợp nặng có thể suy hô hấp

– Khi khám thực thể tại phổi thấy hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), khám tim thấy mạch nhanh, huyết áp bình thường. Một số trường hợp nặng hay sốc nhiễm khuẩn thấy huyết áp tụt và mạch nhanh nhỏ khó bắt

 3.2..Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1. Xquang phổi: trên phim phổi thẳng và nghiêng xuất hiện những tổn thương sau đây

• Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác hoặc hình đám mờ, trong có hình phế quản- hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi. Đây là hiện tượng phù viêm gây đông đăc phế nang ở ngoại biên, là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình được đặc trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy phổi hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường phế quản hơi ( air- bronchogram) ở bên trong. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy phổi hoặc 1 phân thùy, hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết
• Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trung ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh nó. Biểu hiện trên phim Xquang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng nhất, nhưng đám mờ này có thể chồng lên nhau thành những hình mờ đậm hơn.
• Hình ảnh tổn thương nhu mô kẽ: thường thấy cho hình ảnh dạng lưới – nốt khắp phế trường, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới.
• Thâm nhiễm dạng nốt: là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính> 1cm2 trên phim Xquang. Có thể gặp trong viêm phổi hít gây áp xe phổi nhưng chưa tạo mức nước hơi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm do nấm

3.2.2. Chụp CT scan phổi

Xét nghiệm chụp CT phổi cho giá trị chẩn đoán cao hơn chụp xquang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà Xquang phổi thường quy bỏ sót nên CT phổi thường được chỉ định trong các trường hợp viêm phổi không điển hình, các trường hợp phân biệt có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc do u nội phế quản, có hoại tử bên trong hay không, có tổn thương màng phổi kèm theo không… CT phổi còn đặc biệt hữu ích trong việc xác định khả năng cũng như vị trí để thực hiện thủ thuật cho dò xuyên thành ngực

3.2.3. Đo chức năng hô hấp

Thông thường có rối loạn thông khí kiểu hạn chế: VC giảm, FEV1 và FEV1/FVC bình thường

3.2.4. Khí máu

Không có biến đổi hoặc biến đổi nhẹ, trường hợp nặng có SaO2 giảm < 90% có kèm với PaO2 tăng hoặc không tăng

3.2.5. Công thức máu ngoại vi

Số lượng bạch cầu tăng > 10 G/l, hoặc giảm < 4.5 G/l; bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 85% hay bạch cầu non chưa trưởng thành > 15%

3.2.6. Xét nghiệm đờm

– Cấy đờm

• Không có giá trị cao bởi kết quả có muộn (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng kháng sinh trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), mầm bệnh không điển hình chiếm một vị trí quan trọng nhưng không mọc, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước lấy bệnh phẩm không đúng cách độ nhạy cảm thấp (ví dụ: trong tất cả các trường hợp CAP cấy máu (+) với  pneumoniae khi cấy đàm chỉ mọc 50%)
• Chỉ cấy đờm khi chắc chắn mẫu đờm xuất phát từ phế quản – phổi dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi nhuộm Gram: soi kính hiển vi trên quang trường x10 có > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát
• Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao

3.2.7. Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm trên phim nằm nghiêng) hoặc dịch khu trú.

3.2.8. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu và cần có kết quả vi trùng học hướng dẫn điều trị. Trong đó kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm bởi dụng cụ chải hoặc rửa phế quản phế nang là biện pháp có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tốt nhất khi được thực hiện chính xác