Thứ Ba , 13 Tháng Mười Một 2018

Tiếp cận một ca bệnh

Tất cả trẻ phải được khám một cách đầy đủ, thì mới không bỏ sót các dấu hiệu quan trọng. Khác với việc tiếp cận theo hệ cơ quan ở người lớn, khám trẻ em nên được thực hiện theo cách không làm cho trẻ khó chịu.

1.   Mối liên quan giữa cách tiếp cận theo xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI) với từng bước thăm khám trong bệnh viện

Bài này chủ yếu tiếp cận dựa trên triệu chứng, và triệu chứng sẽ được trình bày theo hướng dẫn của IMCI: ho, tiêu chảy, sốt. Chẩn đoán cũng sẽ được liên hệ chặt chẽ với phân loại IMCI, trừ khi ý kiến của chuyên gia kết hợp với cận lâm sàng trong bệnh viện cho phép phân loại “bệnh rất nặng” hoặc “bệnh rất nặng có sốt” được xác định một cách chính xác hơn, thành những chẩn đoán có thể như viêm phổi nặng, sốt rét nặng, nhiễm trùng huyết và viêm màng não.

Phân loại bệnh như là viêm phổi và mất nước thì vẫn theo những nguyên tắc giống như của IMCI. Trẻ nhỏ (< 2 tháng) sẽ được xem xét riêng  trong phần tiếp cận của IMCI. Trẻ suy dinh dưỡng nặng cũng sẽ được xem xét trong phần riêng , vì những trẻ này cần được chú ý đặc biệt và điều trị để giảm nguy cơ tử vong.

Trong bệnh viện, qui trình tiếp cận bất kì trẻ nào cũng bao gồm:

  • Lọc bệnh cấp cứu
  • Điều trị tại cấp cứu (nếu cần)
  • Hỏi bệnh sử
  • Khám
  • Đề nghị cận lâm sàng (nếu cần)
  • Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
  • Điều trị

HỎI BỆNH SỬ

  • Chăm sóc hỗ trợ
  • Theo dõi
  • Xuất viện
  • Tái khám

2.   Hỏi bệnh sử

Nhìn chung, bắt đầu hỏi bệnh sử bằng than phiền hiện tại của bà mẹ: “Tại sao bà đưa con đi khám?”. Rồi từ đó sẽ phát triển bệnh sử tới tình trạng bệnh hiện tại. Ở các triệu chứng đặc hiệu sẽ đưa ra một vài hướng dẫn về việc hỏi triệu chứng, giúp chúng ta thiết lập chẩn đoán phân biệt. Những câu hỏi này bao gồm tiền sử bản thân, chích ngừa, tiền sử gia đình, môi trường sống. Đưa đến cho ta những thông tin hữu ích, như là trẻ có ngủ mùng không nếu bị sốt rét, có được bú sữa mẹ hoặc ăn uống vệ sinh nếu bị tiêu chảy, hay là tiếp xúc không khí ô nhiễm với trẻ bị viêm phổi.

Ở trẻ nhỏ, tiền sử thai kì và lúc sinh rất quan trọng. Tiền sử nuôi ăn của trẻ nhũ nhi và trẻ lớn cũng cần thiết, vì suy dinh dưỡng dễ xảy ra vào thời điểm này. Đối với trẻ lớn hơn, thông tin về các cột mốc phát triển là quan trọng. Trong khi trẻ nhỏ chỉ có thể hỏi bệnh sử từ cha mẹ hoặc người chăm sóc thì trẻ lớn hơn có thể tự cung cấp thông tin cho bác sĩ. Chúng ta phải giao tiếp tốt với trẻ và cha mẹ trẻ trước khi bắt đầu khám. Nói chung, trẻ từ 8 tháng tới 5 tuổi đòi hỏi phải tiếp cận một cách linh hoạt.

3.   Tiếp cận trẻ bệnh và khám lâm sàng

Tất cả trẻ phải được khám một cách đầy đủ, thì mới không bỏ sót các dấu hiệu quan trọng. Khác với việc tiếp cận theo hệ cơ quan ở người lớn, khám trẻ em nên được thực hiện theo cách không làm cho trẻ khó chịu. Việc khám trẻ nên được tiến hành linh động. Lí tưởng nhất, nên thực hiện những phần khám “xâm lấn” (như là khám họng, vùng đầu cổ) sau cùng.

  • Đừng làm trẻ sợ một cách không cần thiết
  • Hãy để mẹ hay người chăm sóc ẵm trẻ
  • Quan sát càng nhiều dấu hiệu càng tốt trước khi chạm vào trẻ
    • Trẻ này có nói, khóc hay kêu la được không?
    • Trẻ này có tỉnh táo và nhìn xung quanh không?
    • Trẻ có ngủ gà hay không?

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

  • Trẻ có kích thích không?
  • Trẻ có nôn ói không?
  • Trẻ có ăn hay bú được không?
  • Trẻ có vẻ tím tái hay nhợt nhạt không?
  • Trẻ có suy hô hấp hay không?
  • Trẻ có sử dụng cơ hô hấp phụ không?
  • Trẻ có rút lõm lồng ngực không?
  • Trẻ có thở nhanh hay không?
  • Đếm nhịp thở

Những dấu hiệu này và các dấu hiệu khác nên được ghi nhận lại trước khi trẻ quấy. Ta có thể yêu cầu mẹ hoặc người chăm sóc vén áo trẻ lên để quan sát xem có rút lõm lồng ngực không và đếm nhịp thở. Nếu trẻ quấy khóc, có thể ngưng khám một lúc để cho bà mẹ dỗ bé, hoặc yêu cầu bà mẹ cho bé bú, trước khi khám những dấu hiệu quan trọng như là đếm nhịp thở.

Tiếp tục khám các dấu hiệu đòi hỏi phải chạm vào trẻ nhưng không làm trẻ khó chịu, như là bắt mạch hay nghe tim phổi. Ta sẽ thu được rất ít thông tin hữu ích nếu nghe tim phổi một trẻ đang quấy khóc. Những dấu hiệu có thể can thiệp nhiều vào trẻ như là đo nhiệt độ, dấu véo da, thời gian đổ đầy mao mạch, huyết áp, khám họng hay tai – nên thực hiện sau cùng. Đo độ bão hòa oxy máu bằng máy đo độ bão hòa oxy cho tất cả những trẻ thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực.

  • Thực hiện những xét nghiệm nhanh tại giường nếu có sẵn và cần thiết

Một số xét nghiệm có thể thực hiện dễ dàng khi khám, đôi khi còn được gọi là xét nghiệm tầm soát:

  • Đo đường huyết mao mạch
  • Test nhanh chẩn đoán sốt rét
  • Hoặc một số xét nghiệm tại giường khác.

4.     Đề nghị cận lâm sàng

Việc đề nghị cận lâm sàng chính là mục tiêu của việc hỏi bệnh sử và khám cơ bản nhằm mục đích thu hẹp các chẩn đoán phân biệt. Những xét nghiệm cơ bản sau đây nên có sẵn ở những bệnh viện nhỏ giúp cho việc chăm sóc nhi khoa ở những nước đang phát triển:

  • Hb hoặc Hct130
  • Công thức máu
  • Phết máu tìm kí sinh trùng sốt rét
  • Đường huyết

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nhuộm Gram dịch não tủy
  • Tổng phân tích nước tiểu (bao gồm soi nước tiểu)
  • Nhóm máu và phản ứng chéo
  • Test HIV

Đối với trẻ mới sinh bị bệnh (< 1 tuần), bilirubin máu là xét nghiệm cần thiết.

Những xét nghiệm khác cũng rất có giá trị:

  • Độ bão hòa oxy
  • X-quang ngực
  • Soi phân
  • Cấy máu

Chỉ định của những xét nghiệm này sẽ được nhấn mạnh trong từng phần tương ứng của cuốc sách này. Những xét nghiệm khác, như là đo độ bão hòa oxy, X-quang ngực, cấy máu và soi phân rất giá trị trong chẩn đoán.

5.   Chẩn đoán phân biệt

Sau khi hoàn tất việc đánh giá chung, nên xem xét tới những tình trạng bệnh khác có thể làm trẻ bệnh và ghi ra một danh sách các chẩn đoán phân biệt có thể. Điều này giúp chắc chắn rằng sẽ không có những giả định sai hoặc chẩn đoán sai, và những nguyên nhân hiếm sẽ không bị bỏ sót. Nhớ là một trẻ bệnh có thể có nhiều hơn một vấn đề về lâm sàng cần được điều trị.

Trong phần này sẽ trình bày những chẩn đoán phân biệt cho một bệnh cấp cứu đang nhập viện trong tình trạng xấu. Những bảng khác về triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoán phân biệt những bệnh thường gặp sẽ được trình bày ở phần đầu của mỗi chương, với chi tiết về các triệu chứng, những biểu hiện khi khám và kết quả cận lâm sàng có thể sử dụng để quyết định chẩn đoán chính và các chẩn đoán hàng thứ hai.

Sau khi chẩn đoán chính, các chẩn đoán hàng thứ hai và các vấn để của bệnh nhân đã được xác định, ta sẽ lên kế hoạch điều trị. Nhắc lại một lần nữa, nếu trẻ có nhiều hơn một chẩn đoán hay vấn đề, thì phải điều trị các vấn đề này cùng lúc. Danh sách các chẩn đoán phân biệt nên được kiểm tra lại sau khi quan sát đáp ứng với điều trị của bệnh nhân hoặc sự xuất hiện thêm của các triệu chứng mới. Chẩn đoán sau cùng có thể xét lại tại thời điểm này hoặc là chẩn đoán thêm vào bao gồm cả vấn đề đang xảy ra.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *