Ngộ độc thường gặp trẻ em

Nghi ngờ ngộ độc khi không giải thích được bệnh ở một đứa trẻ hoàn toàn khỏe mạnh trước đó. Tham khảo từ sách giáo khoa nhi khoa cũng như thông tin từ các trung tâm chống độc của các nước về xử trí khi tiếp xúc với độc chất. Sau đây là một số nguyên tắc xử trí các ngộ độc thường gặp. Lưu ý rằng các loại thuốc cổ truyền có thể là nguồn gốc gây ngộ độc.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng phù hợp:

• Các thông tin chi tiết về loại độc chất, lượng độc chất và thời gian tiếp xúc với độc chất. Tìm cách xác định các độc chất liên quan và hỏi xin vỏ chai thuốc. Hãy kiểm tra để chắc chắn rằng không còn đứa trẻ nào khác bị ngộ độc. Triệu chứng ngộ độc rất đa dạng tùy thuộc vào loại độc chất đã tiếp xúc – Xem chi tiết bên dưới.
• Tìm vết bỏng bên trong hay xung quanh miệng hoặc tiếng thở rít thanh quản (tổn thương đường hô hấp trên hay thanh quản) là dấu hiệu gợi ý ngộ độc các chất ăn mòn.

„ Cho nhập viện tất cả những đứa trẻ tự tử bằng uống sắt, thuốc trừ sâu, thuốc paracetamol hoặc aspirin, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm và cả những đứa trẻ bị đầu độc từ một đứa trẻ khác hoặc người lớn.

„ Những đứa trẻ ngộ độc chất ăn mòn hay các sản phẩm từ xăng dầu cần được theo dõi ít nhất 6 giờ tại bệnh viện. Chất ăn mòn có thể gây bỏng thực quản mà chưa biểu hiện triệu chứng sớm ngay lập tức, và nếu hít sặc sản phẩm xăng dầu có thể gây phù phổi sau vài giờ.

1.     Nguyên tắc xử trí độc chất qua đường tiêu hóa

Tất cả những đứa trẻ bị ngộ độc cần được đánh giá nhanh các dấu hiệu cấp cứu (đường thở, thông khí, tuần hoàn và tri giác) bởi vì một số độc chất gây ức chế hô hấp, sốc hoặc hôn mê. Độc chất gây ngộ độc do uống phải được lấy ra khỏi dạ dày.

Loại bỏ độc chất khỏi dạ dày hiệu quả nhất trong một giờ đầu sau uống. Sau 1 giờ, thường ít hiệu quả trừ những độc chất nằm lâu trong dạ dày hay những bệnh nhân hôn mê sâu. Chỉ định loại bỏ độc chất khỏi dạ dày phải cân nhắc dựa trên lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp. Loại bỏ độc chất khỏi dạ dày không đảm bảo loại bỏ toàn bộ độc chất, vì vậy đứa trẻ vẫn có thể gặp nguy hiểm.

Chống chỉ định loại bỏ độc chất khỏi dạ dày:

• Hôn mê chưa được bảo vệ đường thở, trừ trường hợp đã đặt nội khí quản có bóng chèn.
• Ngộ độc chất ăn mòn hay sản phẩm xăng dầu.

„ Kiểm tra các dấu hiệu cấp cứu và dấu hiệu hạ đường huyết; Nếu không thể thử đường huyết ở một đứa trẻ có rối loạn tri giác thì điều trị như hạ đường huyết .

„ Xác định loại độc chất và loại bỏ độc chất ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt. Điều trị có hiệu quả nhất khi độc chất được loại khỏi cơ thể nhanh nhất có thể sau ngộ độc, tốt nhất là trong vòng 1 giờ đầu tiên.

• Nếu trẻ nuốt phải dầu hỏa, xăng dầu hoặc các sản phẩm xăng dầu (lưu ý nhất là thuốc trừ sâu trong xăng dầu) hoặc nếu miệng và hầu họng của trẻ bị bỏng (ví dụ do thuốc tẩy và chất làm sạch nhà vệ sinh hoặc dung môi acid) thì không kích thích trẻ nôn ra mà phải cho uống nước hoặc sữa. Gọi bác sĩ gây mê hồi sức để đánh giá đường thở.
• Nếu trẻ nuốt phải độc chất khác cũng không bao giờ dùng muối gây nôn vì có thể gây tử

„ Dùng than hoạt tính qua đường miệng hoặc ống thông mũi dạ dày với liều như Bảng 5 và không dùng chất gây nôn. Nếu dùng ống thông mũi dạ dày, phải kiểm tra cẩn thận ống thông vào đến dạ dày và không vào đường thở hoặc phổi.

Bảng 5. Ngộ độc: liều than hoạt tính

 

Trẻ ≤ 1 tuổi	1 g/kg
Trẻ từ 1-12 tuổi	25-50 g
Trẻ lớn	25-100 g

• Trộn than hoạt tính với nước theo tỉ lệ 1/8-1/10, ví dụ 5 g than hoạt tính trong 40 ml nước.
• Có thể cho toàn bộ lượng than hoạt trong một lần; nếu trẻ dung nạp kém nên chia nhỏ liều than hoạt.

„ Nếu không có sẵn than hoạt thì dùng chất gây nôn nếu trẻ tỉnh táo, chất gây nôn Ipecacuanha (10 ml cho trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi và 15 ml cho trẻ > 2 tuổi). Chú thích: Ipecacuanha có thể gây ra nôn dai dẳng, buồn ngủ và ngủ lịm, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán ngộ độc. Không gây nôn nếu ngộ độc chất ăn mòn hoặc sản phẩm xăng dầu.

 

Rửa dạ dày

Tiến hành rửa dạ dày khi nhân viên y tế có kinh nghiệm rửa dạ dày, ngộ độc trong giờ đầu tiên, độc chất đe dọa tính mạng và không ngộ độc các chất ăn mòn hoặc sản phẩm xăng dầu. Đảm bảo máy hút có sẵn trong trường hợp trẻ em bị nôn. Đặt trẻ nằm nghiêng trái đầu thấp. Đo chiều dài của ống thông mũi dạ dày. Chọn ống lớn 24-28F qua đường miệng vào dạ dày, bởi vì ống thông mũi dạ dày nhỏ không đủ để cho các viên thuốc vượt qua. Đảm bảo ống nằm trong dạ dày. Tiến hành rửa với 10 ml/kg dung dịch Natri clorua 0,9%. Thể tích nước đưa vào phải xấp xỉ thể tích nước lấy ra. Rửa thật sạch cho đến khi nước trong, không mùi.

Lưu ý: đặt nội khí quản có thể được chỉ định để tránh nguy cơ hít sặc.

„ Dùng chất đối kháng đặc hiệu khi có chỉ định.

„ Điều trị nâng đỡ.

„ Đứa trẻ cần được giữ lại bệnh viện theo dõi ít nhất từ 4-24 giờ tùy thuộc vào loại độc chất.

„ Đặt đứa trẻ hôn mê ở tư thế an toàn.

„ Xem xét chuyển trẻ đến bệnh viện tuyến trên khi thích hợp và đảm bảo chuyển viện an toàn nếu trẻ hôn mê hoặc rối loạn tri giác nặng hơn, trẻ có bỏng miệng và hầu họng, trẻ suy hô hấp nặng, trẻ tím tái hoặc suy tim.

2.  Nguyên tắc xử trí tiếp xúc độc chất qua da hoặc mắt Loại bỏ độc chất qua da

„ Cởi tất cả quần áo và vật dụng cá nhân, rửa sạch vùng da tiếp xúc độc chất với nhiều nước ấm. Rửa bằng xà phòng với nhiều nước khi độc chất chứa dầu. Nhân viên y tế mang găng và áo choàng để tự bảo vệ mình khỏi nhiễm độc chất. Quần áo và vật dụng cá nhân nhiễm độc chất nên được lưu trữ một cách an toàn trong một túi nhựa trong suốt, niêm phong nếu cần, để làm sạch hoặc hủy bỏ.

Loại bỏ độc chất qua mắt

„ Rửa mắt từ 10-15 phút dưới vòi nước sạch hoặc nước muối sinh lý, cẩn thận không để nước chảy vào con mắt còn lại nếu trẻ nằm nghiêng bên, cho nước chảy vào từ khóe mắt trong và chảy ra khóe mắt ngoài. Dùng thuốc nhỏ mắt gây tê sẽ giúp việc rửa mắt dễ hơn. Lộn ngược mí mắt và đảm bảo tất cả các bề mặt được rửa sạch. Nếu có điều kiện, mắt cần được quan sát kỹ bằng nhuộm fluorescein để tìm tổn thương giác mạc. Nếu có tổn thương kết mạc hoặc giác mạc, trẻ cần được khám nhãn khoa gấp.

3.  Nguyên tắc xử trí độc chất qua đường hít

„ Mang trẻ ra khỏi khu vực ngộ độc.

„ Gọi cấp cứu ngay lập tức.

„ Cung cấp oxy nếu trẻ bị suy hô hấp, tím tái, hay độ bão hòa oxy ≤ 90%.

„ Hít phải khí độc có thể gây phù nề và tắc nghẽn đường hô hấp trên, co thắt phế quản, viêm phổi muộn. Đặt nội khí quản, thuốc dãn phế quản và thông khí hỗ trợ có thể cần thiết.

4.  Một số độc chất đặc biệt Chất ăn mòn

Ví dụ: NaOH, KOH, axit, chất tẩy, chất khử khuẩn,…

„ Không được gây nôn hoặc dùng than hoạt khi vừa mới uống chất ăn mòn vì có thể gây tổn thương miệng, hầu họng, đường dẫn khí, phổi, thực quản và dạ dày nhiều hơn.

„ Cho uống sữa hoặc nước càng sớm càng tốt để pha loãng chất ăn mòn.

„ Sau đó đưa trẻ có biểu hiện nặng nhưng không bị tổn thương ở miệng đi nội soi kiểm tra tìm tổn thương thực quản hay thủng thực quản.

Hợp chất xăng dầu

Ví dụ: dầu lửa, xăng, nhựa thông tổng hợp,…

„ Không được gây nôn hoặc dùng than hoạt, bởi vì hít sặc có thể gây suy hô hấp thiếu oxy máu do phù phổi và viêm phổi hóa chất. Hấp thu vào đường tiêu hóa có thể gây bệnh não.

„ Điều trị bằng oxy liệu pháp nếu trẻ bị suy hô hấp

Hợp chất phospho hữu cơ và carbamate

Ví dụ: hợp chất hữu cơ (malathion, parathion, tetra ethyl pyrophosphate, mevinphos (Phosdrin)); carbamates (methiocarb, carbaryl)

Những hợp chất này có thể hấp thu qua da, tiêu hóa hoặc đường hít. Trẻ có thể bị nôn ói, tiêu chảy, nhìn mờ hoặc yếu liệt.

Các dấu hiệu hoạt hóa hệ đối giao cảm quá mức: tăng tiết đờm nhớt, nước bọt, mồ hôi, nước mắt, mạch chậm, đồng tử co nhỏ, co giật, yếu liệt cơ hoặc run thớ cơ, sau đó là liệt và mất kiểm soát bàng quang, phù phổi và suy hô hấp.

Điều trị:

„ Loại bỏ độc chất bằng rửa sạch mắt nếu độc chất dính vào mắt, rửa sạch da nếu độc chất dính vào da.

„ Dùng than hoạt trong vòng 4 giờ sau khi ngộ độc qua đường tiêu hóa.

„ Không gây nôn vì hầu hết thuốc trừ sâu có pha dung môi xăng dầu.

„ Trong trường hợp ngộ độc nặng mà không cho than hoạt được, cân nhắc hút cẩn thận độc chất khỏi dạ dày bằng ống thông mũi dạ dày (đường thở nên được bảo vệ).

„ Nếu trẻ có triệu chứng cường đối giao cảm (như trên) thì nguy cơ tử vong chủ yếu là tăng tiết đờm nhớt quá mức. Tiêm atropin 20μg/kg (liều tối đa 2000 μg hoặc 2mg) tiêm bắp hoặc tiêm mạch mỗi 5-10 phút, phụ thuộc vào mức độ nặng, cho đến khi không còn dấu hiệu tăng tiết, da đỏ và khô, đồng tử dãn và tim nhanh. Có thể lặp lại mỗi 1-4 giờ trong ít nhất 24 giờ để duy trì tác dụng của atropin. Mục đích duy trì là để giảm tăng tiết đờm nhớt đồng thời tránh tác dụng phụ của atropin. Nếu được nên nghe phổi tìm dấu hiệu tăng tiết của đường thở, mắc monitor theo dõi nhịp thở, nhịp tim và đánh giá tri giác.

Nếu có triệu chứng yếu cơ, dùng pralidoxim (hoạt hóa men cholines- terase) 25-50mg/kg pha với 15ml nước cất, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, có thể lặp lại một đến hai lần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 10- 20mg/kg/giờ khi cần.„ Kiểm tra dấu hiệu thiếu oxy máu bằng máy đo SaO nếu tiêm atropin vì nó gây rối loạn nhịp tim (nhất là rối loạn nhịp thất) ở trẻ thiếu oxy. Cung cấp oxy khi SaO2 ≤ 90%.

Paracetamol

Trong ngộ độc paracetamol:

„ Ngộ độc qua đường tiêu hóa trong 4 giờ đầu, dùng than hoạt nếu có sẵn, hoặc gây nôn nếu không có chất đối kháng đặc hiệu dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch

„ Chỉ định chất dối kháng đặc hiệu để phòng ngừa tổn thương gan khi uống paracetamol > 150 mg/kg hoặc nồng độ paracetamol sau uống 4 giờ ở mức gây độc. Chất đối kháng đặc hiệu thường được dùng ở trẻ lớn uống paracetamol để tự tử hoặc khi cha mẹ nhầm lẫn dùng quá liều cho trẻ nhỏ.

„ Trong vòng 8 giờ sau ngộ độc, dùng methionine uống hoặc acetylcyste- ine truyền tĩnh mạch. Methionin có thể được sử dụng nếu trẻ tỉnh táo và không nôn (<6 tuổi: 1g mỗi 4 giờ, 4 liều; ≥ 6 tuổi: 2,5g mỗi 4 giờ, 4 liều).

„ Nếu ngộ độc hơn 8 giờ, hoặc trẻ không thể uống, dùng acetylcystein truyền tĩnh mạch. Lưu ý rằng lượng dịch pha với acetylcystein trong phác đồ chuẩn là quá nhiều đối với trẻ nhỏ.

• Trẻ < 20kg, liều đầu 150mg/kg pha trong 3ml/kg dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 15 phút, truyền tĩnh mạch liên tục 50mg/kg pha trong 7ml/kg dextrose 5% trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg pha trong 14ml/ kg dextrose 5% trong 16 giờ. Lượng dung dịch dextrose 5% có thể tăng lên đối với trẻ lớn. Tiếp tục truyền acetylcystein hơn 20 giờ nếu phát hiện ngộ độc trễ hoặc có bằng chứng tổn thương Nếu men gan tăng, tiếp tục truyền cho đến khi men gan về bình thường.

Aspirin và dẫn xuất salicylates

Ngộ độc các hợp chất này có thể rất nghiêm trọng ở trẻ nhỏ vì hợp chất nhanh chóng trở thành axit và có khả năng ảnh hưởng nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương. Quá liều salicylate có thể gây khó khăn trong xử trí.

• Ngộ độc gây toan hô hấp, nôn ói và ù

„ Dùng than hoạt nếu có sẵn. Lưu ý rằng viên salicylate có xu hướng ngưng kết trong dạ dày nên hấp thụ chậm, vì vậy dùng than hoạt có hiệu quả cao. Nếu than hoạt không có sẵn và uống phải một lượng lớn độc chất nên tiến hành rửa dạ dày hoặc gây nôn, như trên.

Natri bicarbonate truyền tĩnh mạch 1mmol/kg trong 4 giờ để điều chỉnh toan máu và kiềm hóa nước tiểu giữ pH nước tiểu > 7,5 để tăng thải salicylate qua thận. Bổ sung kali uống (2-5mmol/kg chia 3-4 lần/ngày). Theo dõi pH nước tiểu mỗi giờ.

„ Truyền dịch theo nhu cầu cơ bản nếu trẻ không có dấu hiệu mất nước

„ Vitamin K 10 mg tiên bắp hoặc tĩnh mạch.

Ngộ độc sắt

Tìm các dấu hiệu lâm sàng ngộ độc sắt: buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy. Chất nôn hay phân thường có màu xám hay đen. Trong trường hợp ngộ độc nặng, có thể bị xuất huyết tiêu hóa, tụt huyết áp, lơ mơ, co giật và toan chuyển hóa. Triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện trong 6 giờ đầu và những trẻ không có triệu chứng có thể không cần chất đối kháng đặc hiệu.

„ Than hoạt tính không thể gắn kết với muối sắt; vì vậy, cân nhắc rửa dạ dày nếu uống một lượng sắt nhiều. Cho phép dùng deferoxamine, chất đối kháng đặc hiệu để loại bỏ lượng sắt còn trong dạ dày.

„ Chỉ định chất đối kháng đặc hiệu khi có bằng chứng lâm sàng ngộ độc vì có tác dụng phụ (xem ở trên).

„ Deferoxamine truyền tĩnh mạch chậm: liều đầu 15 mg/kg/giờ, giảm dần sau 4-6 giờ để tổng liều không quá 80 mg/kg trong 24 giờ. Liều tối đa 6 g/ngày.

„ Deferoxamine tiêm bắp: 50 mg/kg mỗi 6 giờ. Liều tối đa 6 g/ngày.

„ Điều trị hơn 24 giờ cho một trường hợp quá liều sắt cấp tính là không phổ biến. Có thể ngưng điều trị khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng và sắt huyết thanh < 60 μmol/L.

Ngộ độc morphin và các dẫn xuất

Tìm các triệu chứng rối loạn tri giác, buồn nôn hoặc nôn, suy hô hấp (thở chậm hoặc ngưng thở), đồng tử co nhỏ như đinh ghim và phản xạ ánh sáng chậm. Thông thoáng đường thở; nếu cần bóp bóng qua mặt nạ giúp thở và cung cấp oxy.

„ Dùng chất đối kháng đặc hiệu naloxone 10 μg/kg tiêm mạch; nếu không đáp ứng, lặp lại 10 μg/kg tiêm mạch. Có thể lặp lại liều tiếp theo nếu suy hô hấp nặng. Nếu không tiêm mạch được thì tiêm bắp nhưng tác dụng chậm hơn.

Carbon monoxide

„ Cung cấp oxy 100% để tăng thải carbon monoxide (Lưu ý: bệnh nhân có thể vẫn hồng hào nhưng vẫn bị thiếu oxy máu) cho đến khi không còn dấu hiệu thiếu oxy.

„ Theo dõi bằng máy đo độ bão hòa oxy, lưu ý rằng máy đo độ bão hòa oxy có thể cho kết quả cao giả tạo. Nếu nghi ngờ cần theo dõi dấu hiệu thiếu oxy trên lâm sàng.

5.  Phòng ngừa ngộ độc

„ Hướng dẫn cha mẹ giữ thuốc và độc chất trong chai lọ phù hợp và để xa tầm tay trẻ em.

„ Hướng dẫn cha mẹ cách sơ cứu ban đầu nếu ngộ độc xảy ra lần nữa.

• Không gây nôn nếu đứa trẻ uống phải dầu hỏa, xăng hoặc sản phẩm xăng dầu, nếu miệng và hầu họng của trẻ đã bị bỏng hoặc nếu trẻ lơ mơ. Nếu trẻ uống phải chất tẩy rửa hoặc chất ăn mòn khác, cho trẻ uống sữa hoặc nước càng sớm càng tốt.
• Đưa trẻ đến cơ sở y tế càng sớm càng tốt, cùng với thông tin về các chất có liên quan, ví dụ lọ chứa, nhãn hiệu, viên thuốc, thực vật độc,…