MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BỤNG NGOẠI KHOA THEO QUAN ĐIỂM MỚI

Khi tiếp cận một trường hợp đau bụng cấp đòi hỏi thầy thuốc cần chẩn đoán nhanh bụng ngoại khoa hay nội khoa và xác định nguyên nhân để có biện pháp xử trí kịp thời.

I.Chẩn đoán xác định:

1. Viêm ruột thừa :

– Thường bắt đầu đau âm ỉ ở thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó khu trú ở hố chậu phải. Có thể kèm buồn nôn, nôn, tiêu chảy và sốt nhẹ.

– Khám bụng : MacBurney (+)

– Công thức máu : bạch cầu tăng nhẹ, siêu âm bụng : ruột thừa to nhìn rõ, dịch bao quanh.

2. Đau quặn thận :

– Đau đột ngột dữ dội vùng hông, lan xuống bẹn, đùi

– Bệnh nhân vật vã, vã mồ hôi, tìm tư thế giảm đau

– Có thể có rối loạn tiêu hóa ; có thể tiểu khó, tiểu buốt

– Xét nghiệm : KUB có thể thấy sỏi, UIV : sỏi niệu quản.

Siêu âm : thận ứ nước, sỏi thận.

Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu, bạch cầu (+)

3. Đau quặn mật :

– Đau đột ngột dữ dội vùng hạ sườn phải lan vai phải hoặc thắt lưng phải

– Bệnh nhân vật vã tìm tư thế giảm đau (thường cúi người chổng mông) – Buồn nôn, nôn – Cơn đau vài phút đến vài giờ – Siêu âm : có thể thấy sỏi đường mật.

4. Thủng tạng rỗng :

– Tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng, viêm túi thừa hoặc Thương hàn, suy giảm miễn dịch như AIDS.

– Đau đột ngột dữ dội có thể có choáng

– Bụng gồng cứng, mất vùng đục trước gan

– Xquang bụng đứng : liềm hơi dưới hoành

– Siêu âm: dịch ổ bụng  chọc dò: dịch đục

5. Viêm phúc mạc mật :

– Tiền căn có sỏi mật

– Cơn đau quặn mật dữ dội

– Vàng da, vàng mắt.

Sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc có thể sốc.

– Bụng gồng cứng

– Siêu âm : dịch ổ bụng  chọc dò: dịch mật đục, mủ

6. Áp xe vỡ trong ổ bụng :

– Đau bụng dữ dội

– Sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc : có thể sốc

– Bụng gồng cứng

– Siêu âm : dịch ổ bụng  chọc dò : mủ

– CT bụng : xác định vị trí áp xe

7. Thai ngoài tử cung vỡ :

– Tiền căn : trễ kinh, dấu hiệu có thai (+)

– Đau bụng đột ngột hố chậu (1 hoặc 2 bên)

– Dấu mất máu, có thể sốc.

– Bụng co cứng, Douglas (+).

Có thể ra huyết âm đạo

– Siêu âm : . Dịch ổ bụng  chọc dò ra máu không đông . Khối Echo hỗn hợp phần phụ

8. Tắc ruột :

– Tiền căn : có thể có phẫu thuật vùng bụng

– Đau bụng quanh rốn, đột ngột, đau tăng dần, quặn từng cơn

– Buồn nôn, nôn. Cảm giác giảm đau sau nôn. Bí trung đại tiện

– Khám : bụng chướng hơi, gõ vang (nếu tắc ruột cao thì không thấy chướng), nghe nhu động ruột tăng hoặc mất hoàn toàn.

Sờ có thể có đề kháng thành bụng do ruột hoại tử.

– Xquang bụng : quai ruột dãn, mực nước hơi.

9. Nhồi máu mạc treo :

– Tiền căn : rung nhĩ hoặc bệnh lý tăng đông

– Đau bụng đột ngột dữ dội (nếu thuyên tắc) hoặc đau từng cơn kéo dài nhiều ngày (nếu huyết khối). Đau nhiều quanh rốn, đau lan tỏa kèm theo ói.

– Nếu chẩn đoán muộn : bệnh nhân tiêu ra máu, bệnh cảnh tắc ruột, viêm phúc mạc toàn thể, sốc nhiễm trùng nhiễm độc.

– Xét nghiệm : Bạch cầu tăng. Xquang bụng : quai ruột dãn. CT bụng : giúp chẩn đoán.

10. Viêm tụy cấp :

– Đau thượng vị lan ra sau lưng, đau dữ dội sau ăn

– Buồn nôn, nôn, sau nôn không giảm đau.

Có thể có sốt – Dấu Mayo – Robson (+)

– Nếu viêm tụy hoại tử : bệnh nhân có dấu nhiễm trùng nhiễm độc, choáng và dấu thiếu máu. – Bụng có thể đề kháng khắp bụng

– Xét nghiệm: + Amylase máu, nước tiểu tăng cao, lipase máu tăng

+ Siêu âm : Tụy phù nề. Có thể có dịch ổ bụng (viêm tụy hoại tử xuất huyết)  chọc dò: dịch đục  amylase/dịch (+)

+ CT bụng : giúp chẩn đoán

II.ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc:

– Điều trị triệu chứng

– Điều trị hỗ trợ

– Điều trị chuyên biệt

Mục đích điều trị là làm sao phải  đảm bảo sinh hiệu ổn định và loại bỏ nguyên nhân

Đau bụng cấp gồm nhiều nguyên nhân với tình huống lâm sàng từ nhẹ đến nặng.

1. Giảm đau :

– Thuốc chống co thắt cơ trơn để giảm đau trước khi tìm ra nguyên nhân, nếu bệnh nhân đau nhiều có thể chỉ định thuốc giảm đau có Morphin (Dolargan, Tramadol) và/hoặc an thần (Diazepam, Midazolam).

– Giảm tiết acid dịch vị : kháng H2 : Ranitidin / PPI : Omeprazol.

2. Hạ sốt :

– Paracetamol truyền TM (Perfalgan)

– Lau nước ấm cho bệnh nhân

3. Đặt sonde dạ dày : nhằm giải áp, lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột, đặc biệt tắc ruột, thủng dạ dày – tá tràng…

4. Đặt sonde tiểu : nhằm: – Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ (1ml/kg cân nặng/giờ) – Thiểu niệu là do mất nước hoặc suy thận.

5. Bù dịch điện giải :

– Trường hợp có ói, tiêu chảy, mất nước ngoại bào : Bù lại nước – điện giải để tái lập thăng bằng nội môi.

– Chỉ định dung dịch lactate ringer hoặc dung dịch NaCl 90/00.

6. Kháng sinh: Chỉ định kháng sinh thích hợp với nguyên nhân gây bệnh. Nếu chưa xác định nguyên nhân sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp (ổ bụng, niệu- sinh dục : thường là gram (-) ): Cephalosporin thế hệ III, IV kết hợp với aminoglycoside. Sử dụng Metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.

7. Sốc nhiễm trùng : Nguyên tắc : – Bảo đảm hô hấp – Giữ vững tuần hoàn – Loại bỏ nhiễm trùng: Kháng sinh+Phẫu thuật ( nguyên nhân ngoại khoa)

7.1. Đảm bảo hô hấp : – Thông khí, hút đàm nhớt – Thở oxy qua mũi 5 – 10 l/phút – Đặt nội khí quản (nếu có chỉ định)

7.2. Giữ vững tuần hoàn :

– Đặt đường truyền TM trung tâm (CVP) – Bù dịch dựa vào CVP: CVP > 15cmH2O : dịch quá tải. Khi CVP : 10 – 12cmH2O : có thể sử dụng lợi tiểu (Furocemide) nếu có suy tim.

– Khi có toan chuyển hóa : NaHCO3 1,4%; 4,2% truyền TM.

– Thuốc vận mạch: Chỉ định khi chắc chắn đã bù đủ dịch: Dopamine + NorAdrenalin Dopamine : 2 – 10g/kg/phút :

(+) NorAdrenaline : ≤ 2g/kg/phút : (+)

7.3. Điều trị ổ nhiễm trùng : Kháng sinh + phẫu thuật

Bụng ngoại khoa cần phẫu thuật cấp cứu: – Thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm túi Meckel, NM mạc treo. – Viêm tụy hoại tử xuất huyết, viêm túi mật hoại tử, sốc nhiễm trùng đường mật/sỏi – Thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn – Vỡ phình động mạch chủ – Vỡ áp xe, u, nang : gan, lách, thận, buồng trứng – vòi trứng.