Thứ Ba , 13 Tháng Mười Một 2018

KHÁM BỤNG Ở TRẺ EM

Khám bụng nên được thực hiện khi trẻ nằm yên , không vận động, trong tình trạng thoải mái và lưu ý nên khám bụng trước khi khám các phần khác có thể gây khó chịu ở trẻ .

1. Các triệu chứng sau nên được chú ý;

●Chứng bụng có thể do tắc ruột hoặc do 1 khối u trong ổ bụng. ●Âm ruột có thể giảm( viêm phúc mạc ruột thừa ) hoặc tăng ( tắc ruột, viêm dạ dày ruột) . ●Có thể xác định được vị trí đau thông qua sờ nắn nhẹ nhàng tất cả các vùng của ổ bụng. Các chú ý bao gồm: •Yêu cầu trẻ chỉ đến vị trí gây đau bụng nhiều nhất bằng 1 ngón tay. •phản ứng cục bộ có thể gợi ý tới 1 quá trình viêm trong ổ bụng.

•Các nguyên nhân đau bụng nguy hiểm ít khi thấy ở trẻ nhìn trông khỏe mạnh ( không đau khi sờ nắn sâu trong ổ bụng , không phản ứng cục bộ, không có các triệu chứng ngoài ổ bụng ). ●Ở trẻ lớn đôi khi việc phản ứng thành bụng có thể là do co cơ chủ động hơn là do tình trạng bệnh lý. ●Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng là các dấu hiệu thường gặp của nhất khi phúc mạc bị kích thích ( vd viêm ruột thừa, hoặc viêm túi mật). Các dấu hiệu khác có thể phát hiện khi gõ là gõ vang ( chướng hơi ruột non), gõ đục ( khối trong ổ bụng) hoặc diện đục thay đổi ( dịch cổ chướng , mất vùng đuc trước gan)
Mặc dù thăm hậu môn trực tràng ( để đánh giá phản ứng cục bộ, khối trong ổ bụng, táo bón, và đi ngoài phân máu ) được khuyến nghị như là 1 phần trong đánh giá trẻ đau bụng nhưng nó lại gây ra sự khó chịu và có thể hiệu quả không cao trong các trường hợp đau bụng nguy hiểm. 1 nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng thăm hậu môn trực tràng có thể không đem lại lợi ích chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ đau bụng hoặc xác định các tổn thương ở bệnh nhân chấn thương. [1,6-10].
Nếu thực hiện thăm khám hậu môn trực tràng thì nên chú ý các điểm sau:
●Phân rắn trong trực tràng chỉ hỗ trợ gợi ý tới chẩn đoán táo bón chứ không chứng minh rằng táo bón gây ra đau bụng cấp ở trẻ .

●Máu trong phân có thể do nhiều bệnh gây ra bao gồm : lồng ruột , bệnh viêm ruột, viêm túi thừa Meckel , dị ứng protein sữa ,viêm ruột nhiễm trùng, và nứt kẽ hậu môn do táo bón.

●Phản ứng đau hoặc sờ thấy 1 khối tại vùng thận tiết niệu sinh dục ( gợi ý nguyên nhân đau bụng từ vùng sinh dục) có thể hiếm thấy khi khám hậu môn.
General examination — các triệu chứng ngoài ổ bụng trong khám lâm sàng có thể cung cấp nhiều thông tin quan trọng gợi ý tới nguyên nhân gây đau bụng.

●Họng đỏ và/hoặc xuất tiết có thể gặp trong viêm họng.

●Rales , rì rào phế nang giảm ,tiếng bất thường khi nghe phổi có thể gặp trong viêm phổi.

●Tiếng thổi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim gợi ý viêm màng ngoài tim , tiếng ngựa phi có thể gặp trong viêm cơ tim và cả 2 trường hợp này đều có nhịp tim nhanh.

●Phản ứng đau khi nắn vùng hông là dấu hiệu của viêm đài bể thân hoặc sỏi thận.

●Sưng đau vùng bẹn bìu gợi ý tới xoắn tinh hoàn hoặc thoát vị nghẹt.

●Vết bầm tím gợi ý tới chấn thương ,đốm hay ban xuất huyết gặp trong SchonleinHenoch ( viêm mạch IgA) (lưu ý biểu hiện đau bụng có thể xuất hiện trước khi nổi ban).

●Các ban điển hình gặp ở sốt scalet hoặc Schonlein -Henoch ( viêm mạch IgA).

●Vàng da có thể quan sát thấy trên trẻ có viêm gan, tắc mật, tan máu.
Trẻ nữ đã có hoạt động tình dục có đau vùng bụng dưới nên được khám sản phụ khoa để tìm các dấu hiệu của bệnh viêm vùng chậu, khối u , hoặc nang phần phụ, bệnh lý đường tiết niệu hoặc chửa ngoài tử cung .

Ancillary studies — trẻ nhìn trông khỏe mạnh và trước đó cũng hoàn toàn khỏe mạnh đồng thời khám lâm sàng không phát hiện gì bất thường thì không cần làm các xét nghiệm. Nếu tiếp tục theo dõi trẻ nhưng không phát hiện bất thường , kèm theo đó trẻ cũng ăn uống tốt thì có thể cho trẻ về nhà dưới sự theo dõi của bố mẹ.
Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nên được làm khi có tiền sử bệnh và /hoặc khám lâm sàng có dấu hiệu hoặc các gợi ý tới 1 chẩn đoán nào đó ( vd chấn thương, viêm ruột thừa , tắc ruột hoặc nhiễm trùng). Lựa chọn các test nên dựa vào tuổi của trẻ và hướng chẩn đoán đoán của bác sĩ.

2. các xét nghiệm đặc hiệu có thể xem xét bao gồm:

●Số lượng bạch cầu ( WBC) gợi ý tới nhiễm trùng hoặc viêm ( vd viêm ruột thừa) mặc dù vậy thì số lượng bạch cầu bình thường cũng không loại trừ được các trường hợp này (see “Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Laboratory testing’). WBC>20,000 gợi ý tới thủng ruột thừa, abscess ruột thừa, hoặc viêm phổi thùy [11,12]. ●Hematocrit – For children with bleeding, hematocrits that are initially normal establish baselines for serial measurements. Thiếu máu do bất thường hình thái tế bào hồng cầu có thể gặp trong các bệnh lý về hồng cầu ( sickling) và hội chứng tan máu tăng ure huyết ( microangiopathic changes). Trẻ mắc hội chứng tan máu tăng ure huyết có thể giảm số lượng tiểu cầu. (See “Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxinproducing Escherichia coli (STEC) hemolytic uremic syndrome (HUS) in children”, section on ‘Clinical and laboratory manifestations’.)

●Xét nghiệm máu – trẻ có đau bụng trên nên được làm men gan để giúp gợi ý chẩn đoán viêm gan,viêm túi mật , làm lipase hoặc amylase để chẩn đoán viêm tụy . Toan chuyển hóa có thể gặp ở trẻ có mất nước , tắc ruột, viêm phúc mạc , hoặc toan cetone đái tháo đường (KDA). Tăng glucose máu có thể gặp trên trẻ bị đái tháo đường.

● xét nghiệm nước tiểu nhờ que diptsick ( for blood, nitrites, leukocyte esterase, glucose, ketones, and protein) nên làm ở hầu hết trẻ có đau bụng. Phân tích nước tiểu nên làm khi có bất thường trên dipstick . Tiểu máu có thể gặp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, Schonlein-Henoch , hội chứng tan máu tăng ure huyết, và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Đái mủ gặp trong UTI nhưng 1 số lượng nhỏ bạch bạch cầu  có thể gặp trong viêm ruột thừa. Trẻ mắc KDA có đường niệu và ketone niệu. Trẻ mắc hội chứng thận hư và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có protein niệu. Test xét nghiệm có thai qua nước tiểu nên được làm thường qui ở trẻ nữ đau bụng . (

●Test nhanh kháng nguyên liên cầu hoặc cấy dịch họng – trẻ có đau bụng và viêm họng nên được làm test nhanh sàng lọc và /hoặc cấy dịch họng tìm liên cầu tan huyết beta nhóm A.
Imaging — chẩn đoán hình ảnh là đánh giá cần thiết ở trẻ đau bụng cấp có nghi ngờ chấn thương , dấu phúc mạc, dấu hiệu tắc ruột, khối trong ổ bụng, chướng bụng, hoặc phản ứng
hoặc đau cục bộ. Trẻ có các triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa cấp thì nhiều khả năng là viêm ruột thừa. Trong trường hợp này, chúng tôi khuyến khích các bác sĩ lâm sàng hội chẩn với các bác sĩ ngoại có kinh nghiệm trước khi cho làm chẩn đoán hình ảnh.
●Plain radiography –trong hầu hết các trường hợp chụp xquang không giúp đưa ra chẩn đoán đặc hiệu cho đau bụng. Chúng có thể giúp ích trong 1 số trường hợp sau: •Chụp Xquang bụng có thể phát hiện tắc ruột ( vd mức nước hơi, quai ruột giãn , quai ruột cảnh giới) hoặc thủng ( khí tự do trong ổ bụng) (image 1).

•Các quai ruột chứa nhiều dịch có thể thấy trong viêm dạ dày ruột. •Sỏi phân ở hố chậu phải gợi ý tới 1 chẩn đoán viêm ruột thừa , mặc dù dấu hiệu này thường ít khi quan sát được. (See “Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging”, section on ‘Plain radiographs’.) •.Mặc dù không được chỉ định thường qui để đánh giá táo bón chức năng nhưng trẻ bị đau bụng cấp do táo bón có thể tăng số lượng phân quan sát được trên X quang bụng. Không có phân hoặc số lượng phân ít trên phim chụp cũng giúp loại trừ táo bón ở trẻ.  •Trẻ có bị xoắn ruột , chụp series bụng có cản quang là cách chính xác nhất để khảo sát tá tràng.(image 2). (See “Intestinal malrotation in children”, section on ‘Diagnosis’.) •

Mặc dù có thể nhìn thấy tắc ruột hoặc hiệu ứng khối trên phim xquang, nhưng siêu âm là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho lồng ruột. Ngoài ra thụt đại tràng có cản quang ( khí hoặc barium ) có thể vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị.(image 3 and image 4 and image 5A-B). (See “Intussusception in children”, section on ‘Nonoperative reduction’.)

•Xquang ngực có thể giúp phát hiện ra viêm phổi thùy hoặc dấu hiệu của viêm cơ tim( bóng tim to). ●Ultrasonography (US) – ưu điểm là không phải tiếp xúc với tia X và có thể làm tại giường nên siêu âm rất hữu ích trong việc xác định 1 số nguyên nhân gây đau bụng.

•Sỏi túi mật.

•Các bệnh của hệ sinh dục tiết niệu (vd xoắn buồng trứng , vỡ nang buồng trứng , và xoắn tinh hoàn).  •Lồng ruột (image 6).

•Viêm ruột thừa , mặc dù vậy thì kết quả siêu âm để chẩn đoán viêm ruột thừa cũng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm người siêu âm và có thể bị ảnh hưởng bởi chỉ số BMI của trẻ .

•Ở bệnh nhân có chấn thương bụng kín được làm siêu âm đánh giá chấn thương ( FAST examination ) bởi 1 người làm siêu âm có kinh nghiệm thì FAST examination âm tính có ý nghĩa đáng kể trong loại trừ xuất huyết ổ bụng .

●Computed tomography – Chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp khi có nhiều chẩn đoán cần phân biệt (như viêm ruột thừa, viêm tụy, áp xe bụng, chấn thương bụng kín và đánh giá khối u trong ổ bụng) . Ví dụ, CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán viêm ruột thừa và là chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao nhất đối với sỏi tiết niệu. (See “Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging”, section on ‘Test performance’ and “Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children”, section on ‘Imaging’ and “Overview of blunt abdominal trauma in children”, section on ‘Abdominal and pelvic CT’.) Tuy nhiên, phơi nhiễm tia do chụp CT bụng ở trẻ em là đáng kể. Do đó, siêu âm nên được đề xuất trước khi làm CT (ví dụ trẻ nghi ngờ bệnh sỏi tiết niệu hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa), đặc biệt ở trẻ nhỏ. Khi chụp CT bụng , bác sĩ lâm sàng nên xem xét một cuộc kiểm tra tập trung cũng như đảm bảo rằng các thông số quét CT là phù hợp cho từng trẻ. (See “Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging”, section on ‘Focused CT’ and “Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging”, section on ‘CT scanning parameters’.) Chụp CT xoắn ốc là chẩn đoán hình ảnh nhạy nhất cho sỏi thận hoặc sỏi niệu quản. Tính toán các thông số phù hợp đủ giúp phân tích và chẩn đoán phân biệt có ý nghĩa lớn trong giảm tiếp xúc tia không cần thiết ở trẻ. (See “Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children”, section on ‘Imaging’.)

●Magnetic resonance imaging –.Ở hầu hết bệnh nhân, chụp cộng hưởng từ (MRI) không được sử dụng để đánh giá cấp cứu trẻ bị đau bụng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy MRI without contrast có độ chính xác tương tự như CT trong chẩn đoán viêm ruột thừa và có ưu điểm là trẻ không bị tiếp xúc tia X. (See “Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging”, section on ‘Magnetic resonance imaging (MRI)’.)

ANALGESIA — Chúng tôi khuyến cáo rằng: trẻ bị đau bụng cấp nên được giảm đau hiệu quả dựa trên mức độ đau của trẻ.
Vấn đề sử dụng giảm đau cho bệnh nhân trong đánh giá đau bụng cấp đã từng gây nhiều tranh cãi trong quá khứ. Giảng dạy cổ điển là opiates có thể làm thay đổi các kết quả khám và làm phức tạp quá trình chẩn đoán. Hơn nữa, một số nghiên cứu khảo sát đã cho thấy có sự khác biệt đáng kể đối với việc sử dụng giảm đau và thời gian giảm đau trên trẻ có đau bụng cấp [13-15].
Ba thử nghiệm lâm sàng đã kết luận rằng dùng giảm đau morphine ở trẻ em bị đau bụng cấp sẽ giúp giảm đau đáng kể mà không ảnh hưởng đến việc khám lâm sàng hoặc khả năng xác định các tình trạng nguy hiểm cần phẫu thuật[16-18] . Tuy nhiên, các dữ liệu quan sát cho thấy trẻ đau bụng được đánh giá tại phòng cấp cứu có thể không được sử dụng giảm đau [19,20].

ALGORITHMIC APPROACH —Hầu hết trẻ em bị đau bụng cấp cần chẩn đoán và điều trị cấp cứu có thể được xác định một cách có hiệu quả nhờ cách tiếp cận có hệ thống như hỏi tuổi, sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm có chọn lọc (table 1 and algorithm 1 and algorithm 2).
Trauma — bước đầu tiên trong đánh giá trẻ đau bụng là xác định xem trẻ có bị chấn thương không.Trong cộng đồng, chấn thương là nguyên nhân gây ra đau bụng và cần phải có một cách tiếp cận cụ thể để đánh giá. Cơ chế chấn thương có liên quan trực tiếp đến tổn thương( ví dụ vỡ tạng đặc hoặc thủng tạng rỗng ) bao gồm tai nạn giao thông, ngã, đánh nhau ( bao gồm cả bạo hành trẻ em). (See “Overview of blunt abdominal trauma in children”.)
Ổn định trẻ và nhanh chóng đánh giá các vấn đề sau:
●Các dấu hiệu sinh tồn không ổn định

●Các nguy hiểm rõ ràng và đa chấn thương

●Các cơ chế chấn thương có nguy cơ cao gây tổn thương ( tổn thương do vật sắc , tổn thương so va đập, ngã từ trên cao xuống, tai nạn giao thông ….)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *