Thứ Hai , 25 Tháng Sáu 2018

điều trị viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng đang đặt ra thách thức với cả bênh nhân và thầy thuốc, mặc dù bệnh không mới nhưng tình hình kháng thuốc thì luôn thay đổi khó lường.

                                     kháng thuốc ngày càng nhiều trong viêm phổi cộng đồng

1.CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

  • Sốt nhẹ hoặc sốt cao, có khi sốt rét run
  • Ho khạc đờm màu gỉ sắt, cũng có thể nàu vàng, xanh hay màu đục như mủ
  • Đau ngực bên tổn thương
  • Khám phổi thấy ran ẩm hay có hội chứng đông đặc

– Cận lâm sàng

  • Xquang phổi có đám mờ hoặc hình nốt gợi ý viêm phổi
  • Công thức máu có bạch cầu tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4,5 G/l

1.2. Chẩn đoán phân biệt

– Tràn dịch màng phổi: nhất là trong các trường hợp viêm màng phổi, chọc dịch màng phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

– Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, có khi sốc và có ho ra máu. Bệnh thường xảy ra ở người có bệnh tim hay người có phẫu thuật ở vùng tiểu khung, có biểu hiện lâm sàng có huyết khối ở tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ có S1Q3

– Ung thư phổi: có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh giống như bệnh cảnh của viêm phổi (đau ngực, ho ra máu, đờm và sốt) nhất là các trường hợp ung thư phổi có xẹp thùy phổi; cần phải soi phế quản, chụp CT phổi để xác định thêm

– Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi cũng rất khó phân biệt với viêm phổi, chỉ đến giai đoạn ộc mủ sẽ rõ rang hơn

– Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm mủ. Xquang phổi có đám mờ không đồng nhất giống như viêm phế quản phổi, để phân biệt rõ hơn cần chụp phế quản có cản quang hay chụp CT phổi có độ phân giải cao

.1.3. Chẩn đoán thể viêm phổi cộng đồng

1.3.1. Viêm phổi không điển hình

Nguyên nhân

  • Do Mycoplasma Pneumoniae
  • Do Coxiella Burnetti (còn gọi là Rickettsia Burnetti, sốt Q,)
  • Do Chlamydia (Pneumoniae, Psittaci, Trachomatis)
  • Virus vẹt, virus chim có vật trung gian truyền bệnh là chim, vẹt, bồ câu, gà tây qua đường tiếp xúc với phân của các loài này bị nhiễm bệnh. Sau khi hít vào phổi thì virus này tràn lan khắp cơ thể
                                                                 vi khuẩn phế cầu

– Xquang

  • Giai đoạn sớm có hình ảnh kính mờ hoặc lưới nhỏ
  • Giai đoạn tiến triển thì có các đốm đông đặc rải rác, chủ yếu ở thùy dưới phổi
  • Hình ảnh bóng mờ xa rốn phổi, có khi có tràn dịch màng phổi, sưng hạch rốn phổi (22%) ở viêm phổi do Mycoplasma

1.3.2. Viêm phổi do phế cầu

S.pneumoniea là một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng và tử vong hàng đầu trên thế giới ở trẻ em, người già và người có bệnh mạn tính.

1.3.3. Viêm phổi do tụ cầu

– Lâm sàng

  • Khởi đầu đột ngột, sốt cao, rét run, mạch nhanh nhỏ
  • Khó thở, đau ngực, toàn than suy sụp nhanh
  • Ho khạc đờm nhày mủ vàng
  • Khám phổi có ran ẩm, ran nổ rải rác, gõ đục

– Xquang

  • Có thâm nhiễm nhiều chỗ, có nhiều ổ áp xe nhỏ ở hai phổi
  • Tổn thương biến đổi nhanh chóng

1.3.4. Viêm phổi do Klebssiella Pneumoniea (Trực khuẩn Friedlander Gram âm)

Bệnh xảy ra chủ yếu ở người già yếu, người nghiện rượu

Lâm sàng

  • Toàn thân mệt lả, có kèm theo sốc nhiễm khuẩn, có thể có nhiễm khuẩn huyết
  • Sốt nhẹ, ho khạc đờm vàng hoặc màu xanh, có mủ

– Xquang

  • Viêm lan rộng nhiều thùy, có nhiều ổ áp xe nhỏ, rồi tạo thành ổ áp xe lớn, thành ổ áp xe mỏng và có mức hơi
  • Rãnh liên thùy giữa bị phình xuống dưới, thường có dịch mủ kèm theo

1.3.5. Viêm phổi do Haemophilus Influenzae

Tỷ lệ mắc viêm phổi do Haemophilus Influenzae khoản 1.2/100.000 người/năm. Haemophilus Influenzae thường gây viêm phổi nặng ở người già và trẻ em. Tỷ lệ mắc viêm phổi do Haemophilus Influenzae tăng cao cso liên quan đến việc xuất hiện các yếu tố nguy cơ them: tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch…

1.3.6. Viêm phổi do Legionella Pneumophila

Nhìn chung bệnh này gặp ở thể nặng, xuất hiện nhanh: sốt cao, rét run, ho khạc đờm, đau ngực, một nửa số bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, lú lẫn, mê sảng và có rối loạn chức năng gan thận. Xquang phổi có hình ảnh đông đặc một thùy hoặc 1 phân thùy phổi, hoặc có đốm mờ rải rác lan tỏa hai phổi, đặc biệt không thấy ổ áp xe và hang.

1.3.7. Viêm phổi do Moraxella (Branhamella) Catarrhalis

1.3.8. Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa- Gram âm)

Triệu chứng lâm sàng: vẻ mặt lo âu, lú lẫn, sốt cao, rét run, mạch chậm, ho khạc đờm màu xanh, bạch cầu tăng cao và rất hay gặp kèm theo có tràn dịch màng phổi

2. BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ngày nay, mặc dù y học có rất nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, tiên lượng của viêm phổi cộng đồng dù tốt hơn nhưng vẫn gặp biến chứng:

2.1. Biến chứng tại phổi

– Bệnh lan rộng ra nhiều thùy phổi gây hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS). Có tỷ lệ tử vong rất cao (58%)

– Xẹp cả một thùy phổi do đờm gây tắc phế quản

– Áp xe phổi: do điều trị không đủ liều kháng sinh hoặc do vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng là bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc mủ có mùi hôi. Hình ảnh Xquang điển hình là hình hang, có mức nước và mức hơi

– Viêm phổi mạn tính: tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương và trở nên xơ hóa

2.2. Biến chứng ngoài phổi

– Sốc nhiễm khuẩn, trường hợp nặng sốc kéo dài có thể gây biến chứng suy đa phủ tạng

– Nhiễm khuẩn máu: vi khuẩn vào máu sau đó có thể di trú ơ các tạng khác gây ổ micro áp xe

– Tràn dịch màng phổi: thường do viêm màng phổi, bệnh nhân có sốt kéo dài, chọc dò màng phổi có mủ.

– Tràn dịch màng ngoài tim: đau vùng trước tim, nghe tiếng tim mờ, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. Dịch này thường là viêm mủ màng ngoài tim

2.3. Biến chứng xa

– Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng nóng, đỏ, đau, gặp ở người trẻ

– Viêm màng não do phế cầu: chọc dịch não tủy thấy có nhiều phế cầu khuẩn, bạch cầu đa nhân và glucose giảm

– Viêm phúc mạc, viêm tai xương chũm

2.4. Biến chứng tim mạch

– Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp ngoại tâm thu, đôi khi có rung nhĩ

– Suy tim: trong tình trạng sốc

– Sốc

– Viêm nội tâm mạc bán cấp do phế cầu

2.5. Biến chứng tiêu hóa

– Suy gan cấp vì thiếu oxy và tan máu

– Iả chảy cấp tình

2.6. Biến chứng thần kinh

– Vật vã, mê sảng, lú lẫn thường gặp ở người già và người nghiện rượu

3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

3.1  Những yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng bao gồm:

  • Tiền sử uống rượu
  • Bệnh lý ác tính kèm theo
  • Suy giảm miễn dịch
  • Bệnh thận mạn tính, suy tim sung huyết, đái tháo đường
  • Tỷ lệ tử vong thường cao hơn ở bệnh nhân nhiễm các loại vi khuẩn sau: vi khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus
  • Viêm phổi sau tắc nghẽn ở bệnh nhân có bệnh lý mạn tính
  • Viêm phổi do hít phải

3.2. Tiêu chuẩn phân loại nặng của viêm phổi cộng đồng

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dung thuốc và tiên lượng bệnh nhân, Hội lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và rất dễ áp dụng trên lâm sàng

Bảng: thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

Ký hiệu Chú thích Tiêu chuẩn
C Confusion Thay đổi ý thức
U Ure máu Ure máu > 7 mmol/l
R Respiratory rate Nhịp thở ≥ 30l/p
B Blood pressure Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg

hoặc

Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

65 Tuổi Tuổi ≥ 65


 

Kết quả

Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, nếu không có thì tính là 0 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

  • Tổng điểm CURB 65 từ 0- 1 điểm: Viêm phổi nhẹ thì điều trị ngoại trú
  • Tổng điểm CURB 65 ≥ 2 điểm: Viêm phổi trung bình nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú
  • Tổng điểm CURB 65 ≥ 4: Viêm phổi nặng nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực

4. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG THEO IDSA/ATS 2007

1. Chọn lựa kháng sinh

– Bệnh nhân ngoại trú, không bệnh lý đi kèm, không có yếu tố nguy cơ

  • Mầm bệnh: Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Hemophilus influenza, Viruses
  • Kháng sinh: Macrolide thế hệ mới: azithromycin hoặc clarithromycin
    hoặc Doxycycline

Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU 

  • Mầm bệnh: Streptococcus pneumonia, vi khuẩn Gram âm đường ruột, nấm…
  • Kháng sinh: Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt được pneumocoque) dùng một mình; Betalactactam tiêm mạch: Cefotaxime, Ceftriaxone
    Amox/Clavulanate hoặc Ampi/Sulbactam Amoxicillin liều cao Ertapenem cộng với Macrolide uống/tiêm hoặc Doxycycline

2. Thời gian điều trị

Điều đáng ngạc nhiên là có rất ít số liệu xác định thời gian tối ưu trong điều trị viêm phổi cộng đồng.Trước kia việc điều trị chuẩn từ 7 – 14 ngày nhưng khuyến cáo hiện nay

– Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày

– Điều trị M. pneumoniae và C. pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14 ngày

– Điều trị Legionella 10 – 14 ngày

– Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc lâu hơn

3. Các biện pháp điều trị khác

– Bù nước và điện giải

– Dinh dưỡng tốt

– Giảm đau khi có đau ngực

– An thần nhẹ nếu cần

– Oxi liệu pháp nếu có giảm Omáu

– Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức

4. Khi nào chuyển kháng sinh qua đường uống

– Bệnh nhân nên được chuyển sang kháng sinh đường uống khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:

+ Giảm ho và giảm khó thở

+ Không sốt (< 100°F) vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ

+ Bạch cầu máu giảm

+ Ăn uống được

– Tuy nhiên nếu đáp ứng lâm sàng thuận lợi, có lẽ không cần đợi đến khi bệnh nhân hết sốt mới chuyển sang kháng sinh đường uống

Dùng kháng sinh đường uống loại nào và như thế nào

+ Theo hướng dẫn của kháng sinh đồ nếu có (nhưng luôn không quên yếu tố lâm sàng)

+ Nếu không xác định được mầm bệnh thì dùng kháng sinh có phổ diệt khuẩn tương tự kháng sinh đường chích

+ Luôn cảnh giác có thể nhiễm vi khuẩn không điển hình đi kèm

+ Việc tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng nhất khi điều trị kháng sinh uống tại nhà nên phải chọn kháng sinh ít tác dụng phụ, dùng từ 1 – 2 lần mỗi ngày

+ Bệnh nhân phải được hướng dẫn kỹ để tránh các tương tác thuốc bất lợi, tránh dùng antacids và một số thức ăn làm ảnh hưởng hấp thu thuốc.

5. Khi nào xuất viện

– Sinh hiệu bệnh nhân ổn định trong 24 giờ (t° < 37,8°C; nhịp thở < 24/phút; nhịp tim < 100/phút; huyết áp tâm thu > 90 mmHg; và bão hoà O2 > 90% khi bệnh nhân thở khí trời hoặc trở về tình trạng trước đây ở những bệnh nhân COPD dùng oxy tại nhà)

– Bệnh nhân có thể uống thuốc được

– Bệnh nhân có thể duy trì được việc ăn uống đầy đủ

– Tri giác tỉnh táo (hoặc về tình trạng trước kia)

– Bệnh nhân không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện

– Có những bằng chứng cho thấy sau khi chuyển kháng sinh qua đường uống không cần lưu lại bệnh viện vì chỉ thêm tốn kém mà không mang lại lợi ích nào. Không cần chụp X quang lại trước khi xuất viện ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4 – 6 tuần

5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ RA VIỆN

5.1. Tốt

– Triệu chứng toàn thân và cơ năng hô hấp tốt lên (đặc biệt là sốt giảm hoặc hết sốt)

– C- Reactive Protein giảm

– Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm

– Có hay không bạch cầu máu giảm

5.2. Xấu

– Triệu chứng toàn thân và cơ năng hô hấp không giảm hoặc xấu đi (đặc biệt là sốt không giảm)

– C- Reactive Protein không giảm

– Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi không giảm

– Có hay không có biến chứng (áp xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, viêm màng não, viêm nội tâm mạc…)

– Có hay không bạch cầu máu không giảm

– Có hay không tổn thương trên phim Xquang ngực không giảm

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *