ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO RA SAO

Chủ trương dùng mọi biện pháp kết hợp để điều trị dự phòng cấp 2, chống tái phát như duy trì huyết áp (<135/90mmHg), điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, tăng lipit máu, chống lạm dụng rượu và không hút thuốc lá, thay đổi lối sống tĩnh tại, tránh stress và điều quan trọng là dùng các thuốc dự phòng như aspirin, dipiridamol, clopidogrel..).

1. Đầu tiên phải cấp cứu theo nguyên tắc A,B,C

A- Giữ thông đường thở (Airway): lau đờm rãi, tháo răng giả..

B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) : Làm thông đường thở, nếu cần phải hô hấp hỗ trợ, thở ô xi.

C- Bảo đảm tuần hoàn:

– Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết

– Nếu huyết áp thấp cần xem xét nguyên nhân như thuốc gây hại HA, cân bằng dịch vào – ra, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, suy hô hấp… để xử trí.

– Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc huyết áp.

Tránh làm giảm HA sớm vì có thể làm tình trạng thiếu máu cục bộ của nhu mô não quanh ổ nhồi máu

• Bn trước đây đã dùng thuốc hạ HA có thể tiếp tục dùng thuốc đường uống
• BN bị tăng HA nặng dai dẳng (≥ 230/120mmHg) hoặc THA liên quan với tổn thương cấp cơ quan đích (suy thất T, phình tách ĐMC) có thể tiến hành hạ HA
• Giảm HA một cách thận trọng: ban đầu giảm 10-20%
• Dùng thuốc truyền tĩnh mạch cần ở đơn vị chuyên khoa
• Tránh dùng thuốc đặt dưới lưỡi do có xu hướng giảm HA nhanh và không dự đoán được

Qua giai đoạn cấp (72 giờ) có thể điều chỉnh duy trì  huyết áp với người có THA từ trước nên duy trì vào khoảng 170/100mmHg, với người không có tiền sử THA có thể hạ xuống mức 160/95mmHg.

– Cần loại bỏ các nguyên nhân gây tăng huyết áp khác như sốt cao, kích thích, cầu bang quang căng…

– Giữ thăng bằng nước- điện giải: cần căn cứ vào lâm sàng, hematocrit và điện giải đồ đề xác định mức độ rối loạn.

– Không dung glucose trong nhồi máu não cấp.

2. Chống phù não

Chỉ điều trị chống phù não khi có phù não trên lâm sàng và chụp CLVT. NMN ít gây phù não, thường các trường hợp NMN rộng có đè đẩy đường giữa hoặc não that bên, thoat vị não, NMN diện rộng ác tính..

Các biện pháp chống phù não phải đồng bộ bao gồm nhiều phương pháp:

• Nằm đầu cao 20-30◦, có tác dụng lưu thông dòng máu trong tĩnh mạch não, cảnh.
• Điều trị sốt do mọi nguyên nhân.
• Hạn chế nước tự do, tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh.
• Tăng thông khí, đảm bảo đủ phân áp oxy động mạch trên 95mmHg và giảm phân áp CO2 trong máu đến 30-35 mmHg.
• Liệu pháp thẩm thấu: truyền Manitol, liều 0,75g-1,0g/kg cân nặng tĩnh mạch trong 5-30 phút, có thể nhắc lại 0,25-0,5g/kg, cách 4- 6 giờ/lần. Liều tối đa 2g/kg. Khuyến cáo của TCYTTG không nên truyền Glucose ưu trương vì có thể làm huyết khối nặng lên.
• Thuốc: Cocticoid không rõ tác dụng nên ít sử dụng.
• Phẫu thuật giảm ép, dẫn lưu nếu có chỉ định.

3. Phục hồi tuần hoàn bị tắc

Bản chất của cục tắc gây tắc mạch dẫn đến nhồi máu não gồm cục huyết khối giàu fibrin và cục tắc mạch tiểu cầu.

* Điều trị tiêu sợi huyết:

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột quỵ NMN đến viện trước 4,5 giờ bằng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) . Theo Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ phê chuẩn chỉ định điều trị  cho bệnh nhân đến trước 3 giờ nhưng sau nghiên cứu ECASS III  Ban tư vấn khoa học của Hiệp hội Đột quỵ Mỹ cho phép nới rộng cửa sổ thời gian điều trị tới 4,5 giờ .

Chỉ định và chống chỉ định (có bài riêng)

         *Chống kết tập tiểu cầu :  tất cả bệnh nhân không được chọn để điều trị tiêu sợi huyết cũng như các đối tượng  bị chống chỉ định dùng heparin phải được điều trị ngay bằng aspirin 150-300mg/ngày hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như Clopidogrel 75mg x 1viên/ngày, Ticlopidine 250mg x 1-2 viên/ngày sau khi ăn.

         *Chống đông: tất cả bệnh nhân không được chọn để điều trị tiêu sợi huyết trên hình ảnh học mạch máu hoặc siêu âm tim phát hiện được tắc mạch có nguồn gốc từ tim hay huyết khối mảng vữa xơ động mạch lớn. Thuốc Heparin trọng lượng phân tử thấp hay warfarin được dùng sao cho INR 2.0.đến 3.0 (nếu không có chống chỉ định).

– Các phương pháp phẫu thuật: tạo hình mạch, đặt giá đỡ (stenting), phẫu thuật mạch cảnh, phẫu thuật lấy cục tắc, FT nối động mạch trong-ngoài sọ.

4. Các thuốc có tác dụng tăng tuần hoàn não:

Có nhiều loại có nhiều tác dụng khác nhau như làm giãn mạch, chống co thắt mạch, tăng chuyển hóa và sử dụng oxy của tế bào thần kinh, bảo vệ tế bào thần kinh trong tình trạng thiếu oxy. Thuốc hay dùng như Cavinton, Piracetam…

5. Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh:

Cerebrolysin có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh, tăng dinh dưỡng tế bào , kích thích sự mọc chồi của tế bào thần kinh…

liều dùng 20-30ml/ngày tiêm TM chậm hoặc pha dịch truyền. Đợt điều trị 20 ngày.

6. Theo dõi và điều trị các biến chứng:

– Đột quị xảy ra nhiều bệnh cơ hội có điều kiện phát triển làm tình trạng bệnh nặng lên: viêm phổi, loét do tì đè, nhiễm khuẩn tiết niệu (bí đái, viêm bang quang…), viêm tắc (tĩnh mạch chi, tĩnh mạch phổi…), các bệnh đường tiêu hóa (viêm dạ dày-tá tràng, chảy máu tiêu hóa, trĩ, táo bón, rối loạn tiêu hóa)…cần phải phát hiện sớm và thực hiện đúng quy trình chăm sóc với các bệnh nhân đột quỵ có các bệnh phối hợp.

7. Chế độ hộ lý, điều trị PHCN

– Trở mình thường xuyên cách 02 giờ/lần chống loét. Dự phòng biến chứng loét  do tỳ đè và co cứng  bằng chăm sóc da cho bệnh nhân và điều trị phục hồi chức năng sớm.

8. Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ

Mục tiêu là chống tái phát đột quỵ.

– Điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân đang mắc.

– Phòng chống các yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân chưa mắc phải.

– Tránh các yếu tố khởi phát bệnh như thay đổi thời tiết, căng thẳng…

– Dùng kháng đông đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ.

– Dùng thuốc kháng tiểu cầu sớm, lâu dài cho bệnh nhân có nhịp xoang

. Aspirin (81-325mg/ngày)

. Clopidogrel (75mg/ngày)

Kết hợp aspirin liều thấp với dipyridamol dạng phóng thích chậm (25mg/200mg x 2 lần/ngày).

– Bóc tách nội mạc động mạch sớm nếu hẹp động mạch cảnh nặng.

– Hạ huyết áp lâu dài

– Giảm cholesterol máu lâu dài

– Kiểm soát tối ưu glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

(Graeme J.Hankey, Secondary prevention of major vascular events for patient with TIA and ischaemic stroke, 2007)

– Hội Tim mạch và Hội đột quỵ Hoa kỳ (AHA, ASH) đã đưa ra những hướng dẫn kiểm soát yếu tố nguy cơ ngăn ngừa NMN tái phát :

+ Những bệnh nhân bị đột quỵ não nên đưa huyết áp thấp hơn 140/90 mmHg, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường  nên đưa huyết áp thấp hơn 130/80mmHg.

+  Statin được khuyến cáo làm hạ cholesterol trọng lượng phân tử thấp LDL thấp hơn 2,6mmol/L (100mg/dL).

+  Khuyến khích bỏ thuốc lá.

+ Giảm lượng rượu (ít hơn 2 đơn vị rượu 1 ngày với nam và 1 đơn vị rượu 1 ngày với nữ)

+  Khuyến khích tập luyện thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày.

+  Giảm cân duy trì chỉ số BMI 18,5- 24,9.

Chính vì vậy nhiều tác giả chủ trương dùng mọi biện pháp kết hợp để điều trị dự phòng cấp 2, chống tái phát như duy trì huyết áp (<135/90mmHg), điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, tăng lipit máu, chống lạm dụng rượu và không hút thuốc lá, thay đổi lối sống tĩnh tại, tránh stress và điều quan trọng là dùng các thuốc dự phòng như aspirin, dipiridamol, clopidogrel..).