Thứ Tư , 12 Tháng Mười Hai 2018

điều trị copd

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ngày càng gia tăng trên toàn cầu một cách chóng mặt, vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trị kịp thời đang được đặt ra hết sức cấp thiết.

I. CHẨN ĐOÁN

  1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD: Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau

– Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

– Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

– Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục

– Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân).

– Đo chức năng hô hấp:

+  Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD.

+  Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test phục hồi phế quản

+ Chỉ số FEV1 ≤ 70%.

  1. Chẩn đoán đợt cấp

2.1. Nguyên nhân của đợt cấp: do vi khuẩn, virus, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái cấp, rối loạn nhịp tim, quá liều oxy, dùng thuốc chẹn beta, an thần quá liều và kéo dài, không tuân thủ điều trị, ô nhiễm không khí. Khoảng 1/3 số trường hợp không rõ nguyên nhân

2.2. Tiêu chuẩn của đợt cấp của Anthonisen

Khó thở tăng.

  • Khạc đờm tăng.
  • Thay đổi màu sắc của đờm.

2.3. Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp COPD tại nhà

  • Rối loạn ý thức
  • Có ≥ 3 đợt cấp COPD trong năm trước.
  • Chỉ số khối cơ thể ≤ 20.
  • Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.
  • Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
  • Hoạt động thể lực kém.
  • Không có trợ giúp xã hội.
  • Đã được chẩn đoán COPD mức độ nặng hoặc rất nặng.
  • Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà

2.4. Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp

Theo AST

  1. Chẩn đoán mức độ nặng bệnh

3.1. Chẩn đoán mức độ nặng bệnh theo mức độ tắc nghẽn (dựa vào kết quả thông khí phổi)

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ số
Mức độ nhẹ ( độ I) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

FEV1≥ 80% so với tần số lý thuyết

Mức độ trung bình ( độ II) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

50%≤ FEV1< 80% so với tần số lý thuyết

Mức độ nặng ( độ III) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

30%≤ FEV1< 50% so với tần số lý thuyết

Mức độ rất nặng ( độ IV) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

FEV1< 30% so với tần số lý thuyết

 

3.2. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng.

Thang điểm khó thở mMRC (British Medical Research council)

mMRC 0       :  Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1       :  Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2       :  Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người                                                                                                                                     cùng tuổi

mMRC 3       :  Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m

mMRC 4       :  Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ

Kết quả      mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

 

Bảng điểm CAT ( COPD Assessment Test)

 

Kết quả:

CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C.

CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

3.3. Đánh giá độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng

 

Kết quả:

Bệnh nhân thuộc nhóm (A) Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:  Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT <10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (B) Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:  Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (C) Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 – 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (D) Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:  Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.


  1. Chẩn đoán phân biệt

Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc MTB-PCR dương tính.

Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản.

Hen phế quản

II. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

  1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định

1.1. Điều trị chung

Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, khói thuốc lào, khí độc, khói bếp than củi. Vệ sinh nhà cửa, loại bỏ vật dụng ẩm mốc, không nuôi chó mèo…

Cai thuốc lào thuốc lá: ngừng hút thuốc lào và thuốc lá đóng vai trò then chốt trong quá trình hồi phục chức năng hô hấp của bệnh nhân, tránh tiếp xúc thụ động với thuốc lá tại nơi công cộng, động viên người thân trong gia đình bệnh nhân cũng bỏ thuốc lá

Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: vaccin phòng cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại mỗi năm. Tiêm vaccin phòng phế cầu 5 năm 1 lần ở các đối tượng mắc COPD > 65 tuổi, có FEV1< 40%, có các bệnh đồng mắc khác như: bệnh gan mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá….

Phục hồi chức năng hô hấp

Các điều trị khác: vệ sinh mũi họng hàng ngày, giữ ấm cổ ngực vào mùa lạnh, phát hiện sớm để điều trị kịp thời các ổ nhiễm trùng răng và tai mũi họng, phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc…

1.2. Các thuốc điều trị bệnh COPD: thuốc giãn phế quản và Corticoid  

Thuốc giãn phế quản để điều trị COPD giai đoạn ổn định thường ưu tiên loại có tác dụng chậm và kéo dài, dùng đường phun hít hay khí dung, liều lượng dùng theo mức độ nặng và gia đoạn của bênh, dùng thuốc kéo dài

Thuốc Corticoid được chỉ định dùng khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn III hoặc giai đoạn IV ( FEV1< 50%), có đợt cấp lặp lại 3 đợt trong 3 năm gần đây

– Nhóm thuốc giãn phế quản

  • Thuốc giãn phế quản nhóm Methylxanthin

– Thuốc Corticoid dạng phun hít

– Phối hợp giữa corticoid và giãn phế quản

Formoterol/Budesonide ( Symbicort): dạng ống hít bột khô, hàm lượng 160/4,5 cho 1 liều hít. Liều dùng 2-4 hít/ngày chia 2 lần

Salmeterol/Fluticaxon ( Seretide): Dạng xịt định liều, hàm lượng 25/250 hoặc 25/125 cho 1 liều hít. Liều dùng 2-4 hít/ ngày chia 2 lần

– Corticoid đường toàn thân

– Các tên viết tắt và biệt dược của các thuốc điều trị COPD

Tên viết tắt Tác dụng Tên biệt dược
SAMA Kháng choninergic tác dụng ngắn Atrovent
LAMA Kháng choninergic tác dụng dài Spiriva Respimat
SAMA Cường beta2 tác dụng ngắn Ventolin, Asthalin
LABA Cường beta2 tác dụng dài Onbrez
SABA và SAMA Cường beta2 tác dụng ngắn và kháng choninergic tác dụng ngắn Combivent, berodual
ICS và LABA Corticosteroid dạng phun hít tác dụng dài và Cường beta2 tác dụng dài Symbicort, Seretide, Seroflo, Esiflo

 

– Lựa chọn thuốc điều trị theo GOLD 2014

Mức độ Lựa chon ưu tiên

( lựa chọn số 1)

Lựa chọn thay thế

( lựa chọn số 2)

Lựa chọn khác có thể

( lựa chọn số 3)

A SABA/ SAMA khi cần LAMA hoặc LABA hoặc SABA + SAMA Theophylin
B LAMA hoặc LABA LAMA+ LABA SABA và/hoặc SAMA

Theophylin

C ICS+ LABA hoặc

ICS+ LAMA

LAMA+ LABA Ức chế phosphodiesterase 4

SABA và/hoặc SAMA

Theophylin

D ICS+ LABA hoặc

ICS+ LAMA hoặc

ICS+ LAMA+ LABA

ICS+ LAMA

Hoặc ICS+ LABA+ LAMA
Hoặc ICS+ LABA+ Ức chế phosphodiesterase 4

Hoặc LAMA+ LABA

Hoặc LAMA+ Ức chế phosphodiesterase 4

Carbocystein

SABA và/hoặc SAMA

Theophylin

 

1.3. Thở oxy dài hạn tại nhà

– Chỉ định: suy hô hấp mạn (BPTNMT giai đoạn 4):

+ Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 ≤ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu. PaO2 từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+Và/hoặc đa hồng cầu.

+Và/hoặc  tăng  áp  động  mạch  phổi  đã  được  xác  định  (siêu  âm  tim Doppler…)

– Lưu lượng, thời gian thở oxy: 1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

– Các nguồn oxy

+ Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.

+ Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động.

+ Ngoài ra, còn có các bình oxy lỏng.

1.4. Phẫu thuật

– Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

– Hiện đang triển khai kỹ thuật mới đặt van 1 chiều để hạn chế các bẫy khí ở bệnh nhân COPD

  1. Điều trị đợt cấp

2.1. Điều trị nội khoa

– Thở oxy 1-2 lít /phút sao cho SpO2> 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.

– Điều trị thuốc giãn phế quản phun hít nhóm tác dụng nhanh .

–  Nếu  không  đáp  ứng  với  các  thuốc  khí  dung  thì  dùng  salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2 mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.

– Prednisolon 1mg/kg/ngày đường tĩnh mạch

– Kháng  sinh  chỉ  định  khi  có  dấu  hiệu  nhiễm  trùng:  betalactam/kháng betalactamase  (amoxillin/acid  clavunalic;  ampicillin/sulbactam):  3  g/ngày  hoặc cefuroxim: 2 g/ngày hoặc moxifloxacin: 400 mg/ngày hoặc levofloxacin: 750 mg/ngày.  Hoặc cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần /ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày; phối hợp với  nhóm  aminoglycosid  15  mg/kg/ngày  hoặc  fluoroquinolon  (ciprofloxacin  1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày…).

2.2. Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch th−ờng.

+Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65 mmHg.

+Tần số thở > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2tiếp tục tăng và PaO2tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

– Chống chỉ định TKNTKXN:

+Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

+Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

+Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

+Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

+Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

2.3. Thở máy xâm nhập: Phương thức nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích

+  Vt = 5 – 8 ml/kg

+   I/E = 1/3.

+  Trigger 3-4 lít/phút.

+  FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.

+  PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 auto PEEP.

– Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.

– Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao hoặcgiãn cơ có thể làm khó cai thở máy.

– Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.

  1. Tái khám và phòng bệnh

3.1. Tái khám

– Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần, ít nhất một năm một lần: đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

– Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

– Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.

3.2. Phòng bệnh

– BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục, vì vậy, cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm

– Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.

– Tránh lạnh, ẩm.

– Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo.

– Tập thở bụng, thở chúm môi, ho có điều khiển.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *